2018年中國醫(yī)保IT行業(yè)未來發(fā)展趨勢分析：DRGs全面推廣，百億空間待挖掘[圖]

    根據(jù)醫(yī)保局的工作職責，三大醫(yī)保局信息系統(tǒng)產(chǎn)品體系有望加速建設(shè)，醫(yī)保IT行業(yè)面臨歷史性發(fā)展機遇，未來成長空間廣闊。醫(yī)保局信息系統(tǒng)三大產(chǎn)品體系分別是醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)?；鸸芾硐到y(tǒng)、藥品招標采購平臺。

    從2012年開始全國公共財政支出中用于人社信息化建設(shè)的費用逐年穩(wěn)步增長，2018年費用規(guī)模達到22.40億元，同比增長11.78%。

2012-2018年人社IT財政支出及增長（單位：億元，%）

數(shù)據(jù)來源:公共資料整理

    相關(guān)報告：智研咨詢發(fā)布的《2020-2026年中國醫(yī)保信息化產(chǎn)業(yè)運營現(xiàn)狀及發(fā)展前景分析報告》

    一、醫(yī)保IT系統(tǒng)升級換代在即，未來2-3年行業(yè)爆發(fā)式增長

    1.醫(yī)保局成立后頂層設(shè)計新一代醫(yī)保系統(tǒng)，醫(yī)保IT系統(tǒng)升級換代在即

    醫(yī)療保險屬于五類社會保險中的一種，社會保險統(tǒng)歸人力資源與社會保障部管理，醫(yī)療保險系統(tǒng)為大社保系統(tǒng)中的一部分。而2018年新設(shè)立的醫(yī)保局與人社部平級，并且醫(yī)保局匯集了人社部、衛(wèi)健委、發(fā)改委等多部委的行政職能，在醫(yī)療體系內(nèi)具備較強的話語權(quán)。醫(yī)保局根據(jù)自身的業(yè)務(wù)需求以及最新的信息技術(shù)，頂層設(shè)計了新一代醫(yī)保信息系統(tǒng)。目前國家醫(yī)保局層面的新一代醫(yī)保信息系統(tǒng)正處建設(shè)期，待系統(tǒng)建設(shè)完畢，將以統(tǒng)一的技術(shù)標準和數(shù)據(jù)標準進行全國性的推廣。

    從國家醫(yī)保局IT系統(tǒng)招投標情況來看，新系統(tǒng)一共包含9個包段，共計16套系統(tǒng)，系統(tǒng)包含內(nèi)部統(tǒng)一門戶子系統(tǒng)、內(nèi)部控制子系統(tǒng)、跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)、支付方式管理子系統(tǒng)、醫(yī)療服務(wù)價格管理子系統(tǒng)、藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)、公共服務(wù)子系統(tǒng)、信用評價管理子系統(tǒng)、基金運行及審計監(jiān)管子系統(tǒng)、醫(yī)療保障職能監(jiān)管子系統(tǒng)、宏觀決策大數(shù)據(jù)應用子系統(tǒng)、運行監(jiān)測子系統(tǒng)、基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)、醫(yī)保業(yè)務(wù)基礎(chǔ)子系統(tǒng)、應用支撐平臺子系統(tǒng)、應用系統(tǒng)集成服務(wù)。9個包段中第8包屬于醫(yī)保系統(tǒng)的基礎(chǔ)核心系統(tǒng)。而久遠銀海中標了其中的第2包和第8包，負責跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)、基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)、醫(yī)保業(yè)務(wù)基礎(chǔ)子系統(tǒng)、應用支撐平臺子系統(tǒng)建設(shè)。

國家醫(yī)保局信息系統(tǒng)中標情況

數(shù)據(jù)來源:公共資料整理

    2.20億左右市場需要短期內(nèi)將釋放，行業(yè)迎來高景氣拐點

    前我國醫(yī)保是地市統(tǒng)籌，因此醫(yī)保系統(tǒng)主要建設(shè)單位為省及地市醫(yī)保局。根據(jù)數(shù)據(jù)，醫(yī)保核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)升級換代，省級以及省會城市系統(tǒng)升級換代的費用大約在500萬元-1000萬元，而地市級大約在300-500萬元，市場空間大約在20億元左右。

醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)升級改造市場空間測算

數(shù)據(jù)來源:公共資料整理

    二、DRGs全面推廣，百億空間待挖掘

    1.醫(yī)保局DRGs已開啟全國試點，有望全國全面推廣

    2019年6月5日，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》，確定了北京、天津、河北省邯鄲市等30個城市作為疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費國家試點城市?！锻ㄖ芬蟾髟圏c城市及所在省份要在國家DRG付費試點工作組的統(tǒng)一領(lǐng)導下，按照“頂層設(shè)計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，確保完成各階段的工作任務(wù)，確保2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。預計2021年也將啟動基于各省試點城市經(jīng)驗進行省內(nèi)推廣工作。

DRGs試點的重要任務(wù)

數(shù)據(jù)來源:公共資料整理

    2.醫(yī)保端+醫(yī)院端DRGs市場百億規(guī)模，行業(yè)空間廣闊

    DRGs主要是通過數(shù)據(jù)的聚合、分類、集成、處理、挖掘和模型優(yōu)化，實現(xiàn)住院病人醫(yī)保費用預算和費用支付精細化的閉環(huán)管理。要實現(xiàn)DRGs模式的落地，需要相關(guān)信息系統(tǒng)做支撐。

DRGs運營邏輯流程

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    DRGs分組器是DRGs系統(tǒng)中不可或缺的部分，但DRGs落地還需要其他系統(tǒng)做支撐，比如部署于醫(yī)保中心的全病種分組付費管理系統(tǒng)（實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)住院病種醫(yī)保病種定價、付費管理、費用監(jiān)控），醫(yī)院DRGs平臺系統(tǒng)（提供病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制、費用指標精細化監(jiān)控、異常數(shù)據(jù)精準追溯服務(wù)等功能），醫(yī)保DRGs監(jiān)控系統(tǒng)（提供醫(yī)療費用稽核、醫(yī)院協(xié)同管理等功能）。DRGs政策若要真正落地，需要區(qū)域內(nèi)DRGs信息系統(tǒng)（醫(yī)保局端DRGs以及醫(yī)院端DRGs）支撐。

DRGs系統(tǒng)體系簡示圖

數(shù)據(jù)來源:公共資料整理

    根據(jù)數(shù)據(jù)，地市級醫(yī)保局初步建設(shè)DRGs系統(tǒng)費用大約在1000萬左右，其中包含數(shù)據(jù)的清洗、DRGs咨詢、信息系統(tǒng)建設(shè)等費用。但DRGs分組以及收費標準會隨著醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展以及政策變化而變化，因此醫(yī)保局DRGs系統(tǒng)不僅需要系統(tǒng)的運維服務(wù)，而且需要DRGs標準的咨詢服務(wù)。預計系統(tǒng)建成后的運維服務(wù)費用約為200萬元-300萬元。從醫(yī)院端DRGs來看，三級醫(yī)院建設(shè)DRGs系統(tǒng)的費用約100萬元-200萬元，

    三級醫(yī)院全國約2300多家；二級醫(yī)院約50萬元-100萬元，二級醫(yī)院全國約8000多家。醫(yī)院DRGs系統(tǒng)建設(shè)完畢后，后續(xù)每年收取10%左右的系統(tǒng)運維費用。醫(yī)保及醫(yī)院端DRGs系統(tǒng)建設(shè)的市場空間將達140億元，運維服務(wù)費用約20億元。DRGs系統(tǒng)市場空間廣闊，有望打開醫(yī)保信息化成長空間。