2019年中國心血管支架發(fā)展前景分析：心臟支架、藥物涂層球囊、切割球囊市場份額、病例數(shù)及市場規(guī)模預測[圖]

    一、心臟支架

    冠心病，全稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，也稱缺血性心臟病，是指冠狀動脈粥樣硬化導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。冠狀動脈是唯一供給心臟血液的血管，當期隨同全身血管一樣的硬化，呈粥樣改變，造成供養(yǎng)心臟血液循環(huán)障礙，引起心肌缺血、缺氧，即為冠心病。冠心病是中、老年人的常見病，一般為藥物緩解和手術治療，藥物只能夠緩解，手術治療為治療最重要的方式。而手術治療方式主要包括兩種，一種是開胸后做搭橋手術，手術恢復時間比較長；另一種是微創(chuàng)介入手術，這種手術恢復快，創(chuàng)傷小，容易被患者接收，是目前主流的治療方式，并得到了廣泛認可。

    微創(chuàng)介入手術主要是PCI手術，是通過微創(chuàng)的方式把支架放置在病變位置，撐開狹窄的血管，保持血管的通暢。并非所有的冠心病患者都適合使用心臟支架。常見的適宜使用心臟支架進行治療的冠心病包括：急性心肌梗塞、不穩(wěn)定型心絞痛、勞力型心絞痛、法洛四聯(lián)癥等。

    中國平均每100萬人有542例患者進行PCI治療，而同期日本每100萬人中超過2,000例患者接受PCI治療，美國超過3,000例。由此可見，中國人均PCI手術量與發(fā)達國家相比仍然處于較低水平。

2009-2018年中國PCI例數(shù)趨勢

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2009-2018年中國心臟支架植入數(shù)量趨勢

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心臟支架適用于的疾病

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    1977年，在德國首先用球囊擴張來嘗試治療冠心病，通過PCI手術把球囊送到血管狹窄病變部位，然后多次擴張把血管撐開，隨即撤出球囊，并發(fā)癥主要是容易造成血管內膜撕裂和負性重構，術后再狹窄發(fā)生率較高，只是簡單的手術治療。

    1986年，裸金屬支架(BMS)被應用到臨床，置入血管狹窄部位撐住血管防止其再狹窄，植入后容易出現(xiàn)長期慢性炎癥反應，形成內皮增生而會再次導致血管狹窄甚至血栓。據(jù)調查數(shù)據(jù)顯示BMS術后再狹窄率達30%。

    2003年，攜帶（載）抗血管內膜增生的藥物洗脫支架投入臨床，這些藥物主要是雷帕霉素、紫杉醇等抗增殖藥物，甚至降低血管再狹窄的概率到5%以下，在降低內膜增生和血運重建方面的收益優(yōu)于金屬裸支架。但是DES支架有可能會造成出血的并發(fā)癥，而支架會長期留在患者體內，容易形成血栓，患者依然要終身服用抗凝藥物以避免形成血栓。

    2010年，雅培推出全球第一款完全可降解的支架，獲得CE認證，并于2016年通過FDA認證。BVS支架在體內2--3年降解完畢，在臨床上對大部分病人效果顯著，但是其支架壁厚、支撐力較差，并且由于血栓的并發(fā)癥問題、成本太高以及適應癥把握問題于72017年被大規(guī)模撤回，不再銷售。雅培的Absorb支架臨床試驗對比支架是業(yè)界臨床金標準XienceCoCr-EES(鈷鉻合金依維莫司洗脫支架)支架，臨床試驗結果表明，能達到與其相似的臨床實驗效果，證明了可降解支架的高安全性。而國內的企業(yè)樂普醫(yī)療2019年推出完全可降解支架，是目前中國唯一一款在用的可吸收支架產(chǎn)品。

    介入無植入是廣大心血管病患者追求的理想目標，是介入治療領域的最高境界，也是生產(chǎn)企業(yè)技術迭代創(chuàng)新的追求目標。心血管介入技術由球囊導管擴張、金屬裸支架植入、金屬藥物支架植入，通過近40年技術逐漸迭代演變?yōu)榭山到庵Ъ苤踩牒退幬锴蚰覍Ч軘U張，標志著心血管介入治療進入介入無植入時代。

可吸收支架研發(fā)歷程

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    我國PCI手術依然處于穩(wěn)健增長狀態(tài)，增長空間充足。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention，PCI），是指經(jīng)心導管技術用器械疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。是比較典型的微創(chuàng)手術的一種，IPCI手術量，從2009年的822.8萬例，到2018年的91.5萬例，復合增長率16.7%。

    從競爭格局看，中國心臟支架行業(yè)已經(jīng)實現(xiàn)進口替代，競爭格局相對穩(wěn)定。2017年前五家公司市場份額達到總市場規(guī)模的90%，主流產(chǎn)品是藥物洗脫支架（DES），競爭格局基本穩(wěn)定，行業(yè)競爭者主要依靠新產(chǎn)品上市提升市場份額。生物可降解支架(BVS)2019年2月份才進入市場，從目前臨床的數(shù)據(jù)看，極大的改進了DES支架存在的問題，有望影響競爭格局。

中國心臟支架行業(yè)市場份額

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    在冠心病低齡化、人口老齡化、分級診療不斷推進的背景下，預計未來3-5年PCI手術仍將維持每年13%-16%左右的增長。以此估算，至2022年，我國冠心病介入例數(shù)將超過100萬例，支架植入總量應超過200萬支。冠心病介入患者年齡越來越趨于年輕化，中青年患者發(fā)生概率逐年增大。

2013-2022年中國心臟支架行業(yè)市場規(guī)模以及預測

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    未來PCI增長空間主要來源于：

    （1）老齡化帶來PCI手術的增加，老年人是各年齡段中心臟病死亡率最高的群體，也是心肌梗塞死亡的主要群體，植入心臟支架對其延長壽命發(fā)揮重要的作用，因此老年人是心臟支架主要的消費群體。中國老齡化加速，2017加年增加65歲及以上老年人口0900至萬，年均增長率增至6.0%，2001年至2020年，平均每年增加596萬老年人口，加速增長的老年人口將為心臟支架市場持續(xù)產(chǎn)生需求；

    （2）前基層區(qū)域擴容，目前PCI手術主要是分布在相對發(fā)達的城市和省份，以2015口年數(shù)據(jù)為例，北京市百萬人口PCI超過2500，而我國總體而言每百萬人不到500，貴州、四川、重慶等地方，還遠遠不到國內的平均值，還有很大的提升空間。

2009-2018中國PCI手術增長趨勢

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    中國心臟支架規(guī)模預計2020年超200億。實際上，中國的心血管支架使用、研發(fā)和國際基本接軌。從最基本的BMS的使用，到DES到BVS的演變，醫(yī)生和國產(chǎn)器械的廠家都參與其中。2013--2017從年，中國心臟支架行業(yè)市場規(guī)模從668.6億元增長到134.6億元，年復合增長率到18.3%。沙利文預計，未來5年，中國心臟支架行業(yè)市場規(guī)模仍將保持13.9%的年復合增長率持續(xù)增長，并于2020年突破200億，2022年到261億元。

    二、藥物涂層球囊

    PCI已經(jīng)成為冠心病治療的主要手段，而隨著支架使用數(shù)量的增長，支架內再狹窄（in-stentrestenosis，ISR）問題日益嚴重，而當前的ISR治療方案中，冠狀動脈旁路移植術危險因素和禁忌癥較多，再次置入支架（支架套支架）則有可能引發(fā)再次ISR和其他多次支架置入風險。藥物涂層球囊（DrugCoatedBallon，DCB）是新的介入治療技術，在歐美已經(jīng)廣泛應用。

    DCB由球囊、抗增殖藥物和包被載體物質三個部分組成，通過向冠狀動脈血管壁釋放抗增殖藥物，從而達到抑制血管內膜增生的效果。與藥物洗脫支架（DES）相比，DCB無聚合物基質，無金屬網(wǎng)格殘留，從而減少了內膜炎癥反應，大大降低血栓形成風險，可縮短雙聯(lián)抗血小板治療的時候（DCB術后僅需要1~3個月雙聯(lián)抗血小板治療）。同時，DCB避免了異物置入，為患者保留了必要時的后續(xù)治療機會。

    DCB較DES：存在以下優(yōu)勢：（1）避免了2層甚至3層支架的重疊置入，減少對冠脈解剖的影響；（2）DCB能將藥物均勻涂布于血管壁，可減少支架金屬桿的不均勻分布而引起的內皮化延遲；（3）不需多聚合物，不會誘發(fā)晚期血栓形成；（4）有可能減少雙聯(lián)抗血小板治療時間。于因此對于DES治療困難，如小血管、解剖彎曲的血管、彌漫長病變、分叉病變、口部病變，DCB是可選擇的方法。

    DCB代還不能完全取代DES，仍然存在一些缺點：（1）不能解決血管急性期彈性回縮，球囊擴張后的嚴重夾層，影響血流或發(fā)生急性血管閉塞，此時仍需要緊急置入支架；（2）DES置入后在最大管腔內徑上的確優(yōu)于DCB；（3）加上不斷更新?lián)Q代，新產(chǎn)品的療效和安全性不斷提高，遠期療效有可能優(yōu)于DCB，特別是靶病變血運重建率。

DCB與DES特點和優(yōu)劣勢比較

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    全球已經(jīng)上市十多種DCB球囊，2003年德國貝朗首個推出DCB產(chǎn)品，美國美敦力、德國百多力、波士頓科學、柯惠（后被美敦力收購）先后推出DCB,目前均使用以紫杉醇為基礎的藥物涂層。而單純紫杉醇涂層的DCB存在生物利用率較低的問題，的為了提高藥物涂層的生物利用度，目前臨床常用的DCB產(chǎn)品均使用紫杉醇為基礎的混合藥物涂層，最早上市的DCB（SeQuentPlease，新普力）采用PACCOACTH技術，在紫杉醇基礎上，添加親水間隔物碘普羅胺，從而提高紫杉醇生物利用度、增加藥物與血管病的接觸面積、減弱藥物分子之間的引力。

DCB臨床適應癥

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    PCI算手術帶來的藥物球囊市場空間方面

    （1）對標日本的滲透率計算。2017年日本DCB使用滲透率為379條/百萬人，按照此滲透率計算，則國內每年有約50萬條DCB市場，按照每條出廠價格1萬計算，市場規(guī)模50億元；

    （2）流行病學發(fā)病率統(tǒng)計。按照2018年PCI手術91.5萬例為基準，其術后的原位ISR占比5-10%，分叉病變15-20%，小血管PCI后再狹窄病變?yōu)?-8%，發(fā)病率按照中位數(shù)計算，共29.3萬例合適患者，再考慮到DCB在小血管原位病變（臨床病變占比30~40%）及其他部分復雜適應癥上對DES的替代，按10-15%替代率計算則有約9.1-13.7萬例，中位數(shù)11萬例，共41萬合適病例，按照1萬/條計算，現(xiàn)階段市場空間為41億元。

中國藥物洗脫球囊市場空間

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    回顧過去2000~2018年共計19年間PCI植入病例情況，按照再狹窄發(fā)病率計算2019年原位ISR的病例數(shù)量。

    由于DCB的合適適應癥為支架植入原位再狹窄，支架植入后再狹窄如果再放置支架，則三次狹窄的概率會很高，目前主要是通過普通球囊來進行擴張，短暫解決問題。針對DCB在此類適應癥的使用，統(tǒng)計2000-2018年PCI例數(shù)為578萬例，則目前國內攜帶支架的人群數(shù)量為578萬例，再按照例均1.5個支架計算，則2000-2018年植入的支架個數(shù)為867萬個。支架內原位再狹窄概率5~10%，按照7.5%計算，則有65萬例潛在的患者。

    站在2019年的時點，2018年前面已經(jīng)測算到當年DCB市場空間是40~50億元，則2019年的市場空間在40~50億元基礎上還有行業(yè)的增長外，實際上，歷史PCI手術帶來的存量的市場，還有近65億元。

中國藥物洗脫球囊市場存量空間測算（2019年）

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    三、切割球囊

    切割球囊（CuttingBalloon，CB）是一類特殊球囊，將微切割技術和球囊擴張結合一起，由Barath等在1989年發(fā)明，并在1991年正式進入市場。普通球囊的擴張導致斑塊的壓縮、破裂及血管彈性擴張，容易出現(xiàn)內膜撕裂甚至急性閉塞，之后出現(xiàn)的彈性回縮和對損傷的增生反應會導致再狹窄。切割球囊是由3～4片尖銳金屬刀片（0.25mm高）縱向安裝在非順應性球囊表面，3.5mm、4.0mm直徑的切割球囊有4個微型刀片，其他尺寸球囊有3個微型刀片。在球囊未到達病變之前，刀片被緊密包繞在經(jīng)過特殊折疊的球囊材料之內，不會損傷所過路徑的正常血管。當普通球囊進行擴張時，僅僅是對板塊起到擠壓作用，常使局部發(fā)生無規(guī)則撕裂，甚至造成夾層及血管急性閉塞，容易在局部形成血栓。而切割球囊及表面的刀片可對斑塊起到先切后推的作用，使板塊更易于壓向血管壁內。并且由于刀片的切合作用使局部發(fā)生形狀規(guī)則及深度可控制的撕裂，從而減少局部血管內膜的創(chuàng)傷，減少血管內壁的環(huán)形應力，使管腔擴大更明顯并減少彈性回縮。

    目前，市場主要是波士頓科學的Flextome切割球囊。樂普的切割球囊2019年上半年將完成全部試驗患者臨床入組，進入臨床隨訪階段，預計2020年獲得注冊證。

    在治療支架內再狹窄時臨床上采用藥物球囊和切割球囊聯(lián)合治療，切割球囊預擴張，能顯著提升藥物球囊治療支架內再狹窄效果，可作為支架內再狹窄預處理的重要方法；相對于藥物涂支架治療，搭配使用藥物球囊治療支架內再狹窄的臨床效果更佳顯著。

    四、封堵器

    先天性心臟?。–DH）出生時就有心臟結構的異常，如左右心房之間隔有缺損稱房間隔缺損，右心室與左心室之間的隔有缺損稱室間隔缺損。各處瓣膜均可有狹窄或閉鎖，如肺動脈瓣狹窄，主動脈瓣狹窄。

    目前，先心病主要是兩種治療方式：外科手術或者介入治療或者兩種方式混合。在我國大陸，介入手術在2018年時約占患病人數(shù)20%，介入的器械主要是封堵器，因創(chuàng)傷小，恢復快，而逐漸受到青睞。

    封堵器歷經(jīng)20多年發(fā)展，新產(chǎn)品不斷迭代。先是1990s，美國AGA公司率先推出室間隔缺損封堵器，先心封堵器率先應用到臨床，是個非常成熟的術式。但是左心耳封堵器由于其位置特殊要求高，直到2002年市場出現(xiàn)左心耳封堵器PLATO，左心耳才成為可能。的而真正實現(xiàn)左心耳封堵器大規(guī)模應用的是波士頓科學的WATCHMAN于2014年獲批，已經(jīng)是左心耳封堵器的“金標準”，波士頓科學公司預測2019年累計植入10萬例。而中國是2002年從先心封堵器開始國產(chǎn)化，至今，在相對容易的先心封堵器領域實現(xiàn)了進口替代，而左心耳封堵器先健科技是國內第一家公司于2017年6月率先獲得藥監(jiān)局審批通過，并于2017年當年實現(xiàn)2110萬元收入，2018年實現(xiàn)收入4160萬元。

    根據(jù)《常見先天性心臟病介入治療中國專家共識》，在我國先天性心臟病的發(fā)生率為0.7%～0.8%，每年新出生的先天性心臟病患兒約15萬，2018年有3.3萬患者采用介入方法獲得治療。2018年大陸各主要先心病介入治療例數(shù)中，排名前五位分別是房間隔缺損（ASD）、動脈導管未閉（PDA）、室間隔缺損（VSD）、卵圓孔未閉（PFO）、肺動脈瓣狹窄（PS）占比分別為44%、23%、15%、9%和3%。2018年我國大陸地方醫(yī)院先心病介入治療總數(shù)為32961例，較2017年有所增加，治療成功率達98.4%。

2018年大陸各主要先心病介入治療占比率

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2009-2018年大陸先心病介入病例數(shù)

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    目前國內先心病領域的介入治療相對較成熟，市場格局穩(wěn)定，但是治療滲透率有待持續(xù)提高。實際上，國內先心封堵器制造技術不亞于國外，且價格上具備明顯優(yōu)勢，早已經(jīng)完成進口替代。

    2019年，每年3.3萬例CHD的介入，約22%的治療滲透率，相比歐美治療率的約60%，還有近3倍的提升空間。而樂普作為龍頭之一，在完整的銷售渠道構建的銷售能力下，有望持續(xù)保持增長。

國內先心封堵器的市場份額占比

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    左心耳封堵術是預防非瓣膜性房顫患者因左心耳內血栓脫落導致的腦卒中（又稱“中風”）的安全有效的選擇。該術式無需開胸、出血量小，可用于中風風險極高且口服抗凝藥禁忌或口服抗凝藥障礙的病人。根據(jù)歐洲心臟節(jié)律協(xié)會EHRA的共識，房顫最大的危害之一是左心耳內形成的血栓脫落，通過體內血液循環(huán)至腦血管，導致缺血性中風。

    2010年,全球房顫患者估測約3350萬例。年齡校正后患病率為男性0.6%、女性0.37%,年齡校正后年發(fā)病率為男性0.78‰、女性0.6‰，40歲以上者房顫患病終生風險分別為男性26%和女性23%，房顫的患病率及發(fā)病率均隨年齡增長逐步增加。而92019年美國最新房顫指南中，更新首次推薦經(jīng)皮左心耳封堵作為房顫患者卒中預防的非藥物策略之一，更新有關心外科手術同期進行左心耳封堵//由切除術的證據(jù)級別也由C至級提升至B--NR級，再次說明將左心耳隔絕于系統(tǒng)循環(huán)之外以預防房顫卒中和栓塞事件的理論基礎

    全球市場看，唯一獲得FDA認證的左心耳封堵器龍頭波士頓科學的WATCHMAN，截止2019年3月份全球植入累計7.5萬例，預計2019年年底全球植入累計超過10萬例，美國植入數(shù)量超過4萬例，中國植入患者超過5000例。據(jù)波士頓預計，LAAC全球市場2018年為4億美元，預計到2025年20億美元，市場規(guī)模年復合增長26%。

    相關報告：智研咨詢發(fā)布的《2019-2025年中國心血管支架行業(yè)運營態(tài)勢及投資戰(zhàn)略咨詢研究報告》