2018年全球醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀、特點(diǎn)及中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀、發(fā)展趨勢(shì)分析[圖]

    國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式和商業(yè)健康保險(xiǎn)模式是目前全球比較典型的4種醫(yī)療保險(xiǎn)模式。國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式以國(guó)家稅收為主，運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偡▉?lái)保障醫(yī)療體系運(yùn)行，具有高福利、覆蓋全面等特征；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的籌資來(lái)源以社會(huì)保費(fèi)為主，政府稅收津貼為輔，運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偡ǎ匀w國(guó)民共同分擔(dān)的形式化解社會(huì)少數(shù)成員隨機(jī)產(chǎn)生的疾病風(fēng)險(xiǎn)，具備強(qiáng)制繳費(fèi)、廣覆蓋、保障較為基礎(chǔ)等特征；儲(chǔ)蓄式醫(yī)療保險(xiǎn)模式的籌資僅來(lái)源于雇主與雇員雙方繳納，補(bǔ)償與待遇具有顯著的針對(duì)性與層次性，繳費(fèi)差異化、待遇差異化是其明顯特征；而在以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主導(dǎo)的美國(guó)，籌資主要來(lái)源于私人繳納的保費(fèi)，是在一定繳費(fèi)群體內(nèi)實(shí)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?，其醫(yī)療支出相對(duì)較高，但同時(shí)需求滿足能力也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其余幾種醫(yī)療保險(xiǎn)模式。實(shí)施國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體系的主要是英國(guó)，中德日是實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的代表國(guó)家，儲(chǔ)蓄式保險(xiǎn)目前僅有新加坡實(shí)行，而美國(guó)較為特殊，實(shí)施的是以市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)主導(dǎo)的商業(yè)健康險(xiǎn)模式。

全球主要醫(yī)療保險(xiǎn)模式梳理與對(duì)比

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    一、 美國(guó)

    1、現(xiàn)狀

    20世紀(jì)20年代，美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系已開(kāi)始形成和發(fā)展，從醫(yī)療保險(xiǎn)模式上看，美國(guó)已經(jīng)形成了一個(gè)以商業(yè)健康保險(xiǎn)為主、以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為輔的混合型醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，這一系統(tǒng)主要包括政府團(tuán)體開(kāi)辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)。

    由聯(lián)邦政府、州政府以及地方政府共同舉辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，是旨在幫助弱勢(shì)人群(老人、低收入人群等的強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，主要依托醫(yī)療照顧（Medicare）和醫(yī)療補(bǔ)助(Medicaid)兩大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，加上“兒童保健”計(jì)劃以及為退伍軍人提供的軍人醫(yī)保，美國(guó)形成了一個(gè)基本的醫(yī)保安全網(wǎng)，但覆蓋人群比例僅為25%在美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中不占主要地位，仍然有15%左右的無(wú)保險(xiǎn)者，成為整個(gè)醫(yī)療上的公平性問(wèn)題。醫(yī)療照顧分為醫(yī)院保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兩部分，醫(yī)院保險(xiǎn)的資金來(lái)源于社會(huì)保障工資稅，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來(lái)源于申請(qǐng)人的投保金和政府資金，各占25%和75%；聯(lián)邦醫(yī)療補(bǔ)助的管理是兩級(jí)供款模式，聯(lián)邦政府和州政府各支付55%和45%，低收入居民的部分免費(fèi)醫(yī)療由此受到資助。軍人及其家屬和少數(shù)民族享受免費(fèi)醫(yī)療，費(fèi)用全部由聯(lián)邦政府支付。

    私營(yíng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主要為有正常工作和中等收入的中產(chǎn)階級(jí)提供服務(wù)，在美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中占主導(dǎo)地位。

    目前，在3.5億美國(guó)人中，有2.31億美國(guó)人購(gòu)買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，占美國(guó)總?cè)丝诘?6%，并且政府醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃中的一些工作也是由私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)公司配合執(zhí)行的。私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)包括營(yíng)利性醫(yī)療保險(xiǎn)和非營(yíng)利性醫(yī)療保險(xiǎn)，營(yíng)利性醫(yī)療保險(xiǎn)是以營(yíng)利為目的為個(gè)人和團(tuán)體提供服務(wù)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；非營(yíng)利性保險(xiǎn)主要由民間組織和醫(yī)生發(fā)起，以維持保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部正常運(yùn)營(yíng)為目的，其最主要的代表是藍(lán)十字和藍(lán)盾計(jì)劃(BlueCrossandBlueShieldPlans)，雙藍(lán)計(jì)劃在美國(guó)覆蓋人數(shù)廣，約占美國(guó)人口的1/3，近一億人。

醫(yī)療保險(xiǎn)支付結(jié)構(gòu)中商業(yè)健康險(xiǎn)占比

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    由于美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)化程度高，“第三方付費(fèi)”導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用快速上漲，為控制醫(yī)療費(fèi)用、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，美國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)已經(jīng)由傳統(tǒng)的后付制理賠模式轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;管理式醫(yī)療”模式，使得保險(xiǎn)公司直接參與醫(yī)療服務(wù)體系的管理，將醫(yī)療服務(wù)的提供與所需資金相結(jié)合，從而將保險(xiǎn)人與醫(yī)療服務(wù)提供者的利益捆綁，在節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用和提高醫(yī)療質(zhì)量方面的成效顯著，成為美國(guó)醫(yī)療體系中重要的一環(huán)。其直接覆蓋人群的規(guī)模雖然不大，但其他的政府保險(xiǎn)計(jì)劃、私營(yíng)保險(xiǎn)計(jì)劃都大量采用管理式醫(yī)療的管理方式。最具代表性的管理式醫(yī)療組織主要包括健康維持組織（簡(jiǎn)稱HMO），優(yōu)先服務(wù)提供者組織（簡(jiǎn)稱PPO）和點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃（簡(jiǎn)稱POS）。

    HMO的保費(fèi)相對(duì)便宜，參保人自付比例也較低，該組織更多的提供預(yù)防性服務(wù)，非急診情況下參保人只能在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)就醫(yī)，如果去網(wǎng)絡(luò)外，保險(xiǎn)公司可以拒付醫(yī)療費(fèi)用。凱撒醫(yī)療模式是美國(guó)較大的健康維護(hù)組織(HMO)之一，擁有890萬(wàn)會(huì)員，會(huì)員覆蓋到全美的8個(gè)地區(qū)以及9個(gè)州，它的核心內(nèi)容就是保險(xiǎn)商、醫(yī)療服務(wù)提供者、患者成為利益共同體，重新建構(gòu)了醫(yī)、保、患三者關(guān)系。

    2、特點(diǎn)

    醫(yī)療保險(xiǎn)的混合性、兼容性。商業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、其他種類的保險(xiǎn)共同構(gòu)成了美國(guó)的混合性醫(yī)療保險(xiǎn)體系，各個(gè)不同種類的醫(yī)保形式之間互相影響、互相交叉、互相合作，充分體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)體系中多元文化的兼容性。

    醫(yī)療保險(xiǎn)的分散性、層次性。美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)主要分為私營(yíng)醫(yī)保、社會(huì)醫(yī)保兩大類，又可細(xì)分出不同種類型的保險(xiǎn)形式和險(xiǎn)種，層次結(jié)構(gòu)紛繁復(fù)雜，得益于醫(yī)療保險(xiǎn)的分散性和層次性，醫(yī)療保險(xiǎn)的保障形式得以拓寬，不同層次人群的醫(yī)?？梢赃x擇適合自己需求的醫(yī)療保險(xiǎn)。

    醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)性。受經(jīng)濟(jì)制度的影響，美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)遵循自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)律，醫(yī)保市場(chǎng)受聯(lián)邦政府的干預(yù)較少。企業(yè)自主決策不同種類的醫(yī)保服務(wù)價(jià)格及資金籌集，市場(chǎng)機(jī)制充分發(fā)揮其調(diào)節(jié)控制作用，形成了高度市場(chǎng)化特征。

    醫(yī)療費(fèi)用高。世界上醫(yī)療費(fèi)用最高的國(guó)家當(dāng)屬美國(guó)，其2018年預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)34710億美元，占美國(guó)GDP17%左右，人均衛(wèi)生費(fèi)用總支出超過(guò)10000美元，遠(yuǎn)高于德國(guó)、英國(guó)和日本。從相關(guān)數(shù)據(jù)可以佐證，醫(yī)療服務(wù)水平位居世界前列的美國(guó)，其人民獲得的醫(yī)療服務(wù)水平反而較低。2017年美國(guó)人均預(yù)期壽命78.6歲，排在OECD國(guó)家第29位，同時(shí)其嬰兒死亡率排在OECD國(guó)家第12位，高達(dá)每千人5.9人，其潛在損失生命年限高達(dá)每十萬(wàn)人4721年，排在OECD國(guó)家第9位。

OECD國(guó)家嬰兒死亡人數(shù)（每千人）

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OECD國(guó)家潛在生命損失者（每十萬(wàn)人）

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    二、 日本

    1、現(xiàn)狀

    制度構(gòu)成及覆蓋范圍。日本的《國(guó)家衛(wèi)生保險(xiǎn)法》于1961年全面修改，醫(yī)療保險(xiǎn)制度以強(qiáng)制的形式覆蓋所有國(guó)民，實(shí)現(xiàn)了全民皆保。1961年4月份日本全面實(shí)施面向農(nóng)村居民及個(gè)體經(jīng)營(yíng)者的公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度，要求無(wú)固定職業(yè)和收入者必須強(qiáng)制加入這一醫(yī)療保險(xiǎn)。日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有全民性，強(qiáng)制性，公平性，且其“全民皆保”以費(fèi)用共擔(dān)為前提。從日本厚生勞動(dòng)省的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，2016年日本的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率已經(jīng)達(dá)到了100%。

    日本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度可按被保險(xiǎn)對(duì)象分為地區(qū)保險(xiǎn)、職工健康保險(xiǎn)、老齡健康醫(yī)療保險(xiǎn)。地區(qū)保險(xiǎn)依照國(guó)民健康保險(xiǎn)法與國(guó)民健康保險(xiǎn)制度設(shè)立，適用于全國(guó)所有行政區(qū)和特別區(qū)，運(yùn)營(yíng)主體是166個(gè)國(guó)民健康保險(xiǎn)組合，被保險(xiǎn)對(duì)象包括普通國(guó)民和退休人員兩類。職工健康保險(xiǎn)按保險(xiǎn)對(duì)象可分為健康保險(xiǎn)、船員保險(xiǎn)和互助組合3大類，每項(xiàng)制度的建立都有相應(yīng)的法律做依據(jù)。老齡健康醫(yī)療保險(xiǎn)旨在針對(duì)70歲及以上老人或超過(guò)65歲但臥病在床的老人，資金來(lái)源由3部分構(gòu)成，加入保險(xiǎn)者按月交納保險(xiǎn)金，本人或親屬看病時(shí)付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，政府或企業(yè)承擔(dān)其余部分。日本的醫(yī)療費(fèi)用支付結(jié)構(gòu)中，基本醫(yī)保占比最高，2015年達(dá)到83.6%，高于德國(guó)80.4%、英國(guó)83.5%、中國(guó)55.8%、美國(guó)48.3%。

    籌資與支付機(jī)制。政府財(cái)政補(bǔ)貼、雇主和雇員繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，患者自費(fèi)部分是日本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的主要來(lái)源。不同醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶的經(jīng)費(fèi)來(lái)源比例、繳費(fèi)方式和保險(xiǎn)費(fèi)率等各不相同。各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)不直接支付給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，日本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用采用“第三方支付”方式，第三方機(jī)構(gòu)每月從醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到賬單后進(jìn)行審核、計(jì)算后再向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向支付申請(qǐng)并代為支付。如健康保險(xiǎn)費(fèi)用通過(guò)“社會(huì)保險(xiǎn)診療報(bào)酬支付基金會(huì)”支付、國(guó)民健康保險(xiǎn)項(xiàng)目下的醫(yī)療費(fèi)用支付程序通過(guò)“國(guó)民健康保險(xiǎn)聯(lián)合會(huì)”（每個(gè)地區(qū)均建有該機(jī)構(gòu)）支付。

    2、特點(diǎn)

    醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性。第一，符合資格條件的人要強(qiáng)制加入醫(yī)療保險(xiǎn)；第二，保險(xiǎn)集團(tuán)已由法律確定，個(gè)人不能任意選擇；第三，在保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)方面，按個(gè)人收入比例繳費(fèi)，個(gè)人能力不同，保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)不同。

    醫(yī)療保險(xiǎn)的模式化。在支付種類和金額上，日本采取固定的模式支付。日本的醫(yī)保支付主要遵循兩個(gè)原則：一是統(tǒng)一支付原則。醫(yī)療保險(xiǎn)一般不實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療，病人可以自由選擇醫(yī)院就診，醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)由日本厚生省中央社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療協(xié)議會(huì)制定，全國(guó)統(tǒng)一實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)制度。二是按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)原則。日本的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)按服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，包括醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)5500項(xiàng)，藥品收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)17000種以及耗材700種。

    醫(yī)療保險(xiǎn)的公共服務(wù)性。醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)由國(guó)家和地方政府或者具有類似資格的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。老年人醫(yī)療費(fèi)主要由在職人員的保險(xiǎn)費(fèi)支付，具有向老年人轉(zhuǎn)移收入的性質(zhì)，具有收入再分配的性質(zhì)。

    醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性。根據(jù)被保險(xiǎn)者遭遇事故的頻率和程度不同，各醫(yī)療保險(xiǎn)制度中都設(shè)置了患者部分負(fù)擔(dān)的制度，在一定程度上有利于醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性。

    三、 德國(guó)

    1、現(xiàn)狀

    受“社會(huì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)”的政治經(jīng)濟(jì)制度的影響，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系以法定保險(xiǎn)為主，私人保險(xiǎn)為輔。法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、私人醫(yī)療保險(xiǎn)以及法定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的3個(gè)主要部分，按法律規(guī)定，是否需要參加法定（社會(huì)）醫(yī)療保險(xiǎn)，需要根據(jù)雇員的收入標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定。低收入者必須參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，高收入者可自由選擇法定社會(huì)保險(xiǎn)或私人醫(yī)療保險(xiǎn)。此外，國(guó)家公務(wù)員和自我雇傭人員（包括企業(yè)家）不強(qiáng)制參加法定（社會(huì)）醫(yī)療保險(xiǎn)。1994年德國(guó)頒布了護(hù)理保險(xiǎn)法，與上述其他醫(yī)療保險(xiǎn)不同，法定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)較為特殊，護(hù)理保險(xiǎn)的繳費(fèi)率為1.7%，入住養(yǎng)老院的老人和康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傷殘病人所發(fā)生的護(hù)理費(fèi)用，均可得到護(hù)理保險(xiǎn)基金的支付，但享受護(hù)理保險(xiǎn)需要醫(yī)師的診斷證明，并有嚴(yán)格的定義和診斷分類。

    商業(yè)健康險(xiǎn)是法定醫(yī)療保險(xiǎn)的有益補(bǔ)充，獨(dú)立于法定醫(yī)療保險(xiǎn)之外。綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是德國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的三個(gè)組成部分。綜合醫(yī)療保險(xiǎn)是法定醫(yī)療保險(xiǎn)的替代型產(chǎn)品，保障內(nèi)容涵蓋了住院和門診的檢查費(fèi)、診斷費(fèi)等。保障范圍和水平不得低于法定醫(yī)療保險(xiǎn)，但參保客戶享有更好的醫(yī)療服務(wù)，如可自行選擇醫(yī)院、提供牙科保障等。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要是為法定醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，可分為疾病津貼保險(xiǎn)、住院津貼保險(xiǎn)、法定醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)的補(bǔ)充險(xiǎn)等。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)1995年起實(shí)施的護(hù)理保險(xiǎn)制度采取“護(hù)理保險(xiǎn)遵從醫(yī)療保險(xiǎn)”原則，凡參加綜合商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的須同時(shí)參加商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)。商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍和水平不得低于法定護(hù)理保險(xiǎn)，還可能包含支付更高比例或全部的私人護(hù)理院費(fèi)用、更高的家庭護(hù)理費(fèi)用、更高的住院費(fèi)用等保障。

    籌資與支付機(jī)制。雇主和雇員的繳費(fèi)是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主要來(lái)源，各負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的1/2。德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體現(xiàn)了社會(huì)共濟(jì)精神，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)由經(jīng)濟(jì)收入高低決定，高收多繳、低收少繳，且不同繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的人享受同等的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，該國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金未設(shè)立個(gè)人賬戶，養(yǎng)老金和失業(yè)保險(xiǎn)金承擔(dān)退休人員和失業(yè)人員的繳費(fèi)。

    支付機(jī)制的核心是支付方式和支付水平。“以收定支、收支平衡”是德國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)支付機(jī)制的原則，不僅可以保障醫(yī)療服務(wù)的需求與供給，而且更能有效地抑制不合理的醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。根據(jù)數(shù)據(jù)可以看出，德國(guó)衛(wèi)生支出總額增速較為平穩(wěn)，2004-2017年復(fù)合增速為4.72%，低于日本（6.05%）、英國(guó)（5.72%），略高于美國(guó)（4.53%），醫(yī)療費(fèi)用控制效果較好。德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中擔(dān)當(dāng)“第三方購(gòu)買者”的角色，有利于減少不合理的醫(yī)療服務(wù)供給與需求。一般支付水平按照起付線、報(bào)銷比例及封頂額調(diào)整，參保者在獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)耐瑫r(shí)，支付水平直接決定著參保者自己需要承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)額。

    2、特點(diǎn)

    醫(yī)療保險(xiǎn)的普遍性。德國(guó)是最早確立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家，其醫(yī)療保險(xiǎn)制度從確立之初便是為了服務(wù)廣大勞工，維護(hù)其基本權(quán)益，從而使得經(jīng)濟(jì)社會(huì)良性運(yùn)轉(zhuǎn)，確保所有不能承擔(dān)私人醫(yī)療保險(xiǎn)的居民有平等的機(jī)會(huì)享受到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

    醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性。減少健康的不公平性被認(rèn)為是政府的重要目標(biāo)之一，而醫(yī)療公平作為社會(huì)公平的一部分其地位是重中之重，政府在提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)時(shí)不僅要考慮普遍性問(wèn)題，同時(shí)也會(huì)根據(jù)職業(yè)，健康狀況，收入等因素采取差別醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，維護(hù)社會(huì)的相對(duì)公平。

    德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系成熟，除了當(dāng)事人與政府，社會(huì)力量參與醫(yī)療服務(wù)也是不可忽視的一部分，例如，醫(yī)師團(tuán)體、醫(yī)院團(tuán)體和醫(yī)療保險(xiǎn)團(tuán)體主要負(fù)責(zé)健康事務(wù)問(wèn)題，從保險(xiǎn)賠付到具體的醫(yī)療服務(wù)提供，社會(huì)力量都起到了巨大作用。

    四、 英國(guó)

    1、現(xiàn)狀

    英國(guó)的醫(yī)療保障體系由英國(guó)國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體系（簡(jiǎn)稱NHS）、社會(huì)醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)三部分共同構(gòu)建。其中NHS是主體保障，基本覆蓋全體國(guó)民，商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療救助是其重要補(bǔ)充。

    英國(guó)是國(guó)民健康保險(xiǎn)制度（BCD）的創(chuàng)始國(guó)，該體制由政府提供主要醫(yī)療保健，英國(guó)的BCD體系，由中央衛(wèi)生部、大區(qū)和地區(qū)三級(jí)構(gòu)成，由中央地方垂直管理，三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)呈金字塔型，底部是初級(jí)保健——全科醫(yī)療，塔尖是三級(jí)醫(yī)療專家服務(wù)，患者從塔底部向塔尖，然后再?gòu)乃庀虻撞糠较蛄鲃?dòng)，BCD體系有利于合理利用衛(wèi)生資源。這個(gè)網(wǎng)絡(luò)賦予全科醫(yī)師守門人的角色，使得大部分健康問(wèn)題在這個(gè)層面得以識(shí)別、分流，并通過(guò)健康教育等預(yù)防手段得以控制，充分合理利用醫(yī)療資源。它覆蓋面廣且基本免費(fèi)，保障了“人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健”的公平性。由政府預(yù)算決定總支出，政府對(duì)機(jī)器設(shè)備、新型技術(shù)開(kāi)發(fā)和傳播的投資嚴(yán)格控制和管理，使全社會(huì)的衛(wèi)生總費(fèi)用保持在較低水平，NHS還降低了衛(wèi)生總費(fèi)用。2017年英國(guó)衛(wèi)生總支出只占GDP的9.6%左右，遠(yuǎn)低于美國(guó)17.1%。

    私營(yíng)醫(yī)療是BCD的補(bǔ)充，服務(wù)對(duì)象是收入高、要求高的人群。NHS基本覆蓋99%的國(guó)民，但其龐大的醫(yī)護(hù)體系的維持需要很大一部分保險(xiǎn)資金，真正用到病人身上的費(fèi)用不到總數(shù)的40%；加之各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作效率低下，國(guó)家醫(yī)療服務(wù)力量的削弱使得消費(fèi)者對(duì)其信心下降，因此很多人轉(zhuǎn)向私營(yíng)醫(yī)療服務(wù)。私營(yíng)醫(yī)療主要為高收入人群提供高端醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療費(fèi)用主要由商業(yè)健康保險(xiǎn)支付，商業(yè)健康險(xiǎn)客戶主要是集中在45到54歲之間的高學(xué)歷、高收人階層。作為英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的有機(jī)組成部分，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)揮著日益重要的作用。

    目前，英國(guó)擁有龐大的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)，商業(yè)健康險(xiǎn)支出約占所有健康支出的16%。英國(guó)醫(yī)療體系建立后商業(yè)健康保險(xiǎn)支出穩(wěn)定增長(zhǎng)，擁有私人健康保險(xiǎn)的人數(shù)幾乎每十年增加一倍?；I資與支付機(jī)制。NHS的資金來(lái)源主要是稅收和社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)，社會(huì)醫(yī)療救助的資金來(lái)源主要是政府預(yù)算，雇主或個(gè)人繳費(fèi)是私人健康保險(xiǎn)的資金來(lái)源。英國(guó)將醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式作為國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體系歷次改革的重點(diǎn)，建立了一個(gè)從國(guó)家到初級(jí)醫(yī)療信托、再到次級(jí)醫(yī)療信托的支付體系。初級(jí)醫(yī)療信托采取總額預(yù)付制和按人頭支付制結(jié)合的方式，次級(jí)醫(yī)療信托采取按病種支付制和薪酬制結(jié)合的方式。

英國(guó)健康保障體系構(gòu)成

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    2、特點(diǎn)

    醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面廣。國(guó)家稅收籌措主要的英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)資金，絕大部分醫(yī)療費(fèi)用由政府財(cái)政承擔(dān)。醫(yī)療對(duì)象就醫(yī)基本零支付，無(wú)論勞動(dòng)者還是非勞動(dòng)者，無(wú)論個(gè)人支付能力的大小，都可以得到免費(fèi)的全方位醫(yī)療服務(wù)。

    醫(yī)療保險(xiǎn)的多層次需求性。危重病人和非重癥患者的醫(yī)療服務(wù)提供者不同。公立醫(yī)院和遍布全國(guó)的開(kāi)業(yè)醫(yī)生（又稱全科醫(yī)生）是英國(guó)的國(guó)民健康服務(wù)體系醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，危重病人是其主要服務(wù)對(duì)象；開(kāi)業(yè)醫(yī)生屬于自我雇傭者，向廣大非重癥、急癥患者提供醫(yī)療服務(wù)。

    醫(yī)療保險(xiǎn)的低成本性。英國(guó)的國(guó)民健康體系可分為供應(yīng)方和購(gòu)買方兩大類。醫(yī)院和制藥公司構(gòu)成供應(yīng)方，政府衛(wèi)生主管當(dāng)局和部分擁有醫(yī)保資金支配權(quán)的全科醫(yī)生構(gòu)成購(gòu)買方，分別掌握醫(yī)保資金總額的70%和30%。政府醫(yī)療衛(wèi)生主管部門的積極介入、監(jiān)控，將英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的成本控制在相對(duì)較低的水平。

    五、中國(guó)

    1、現(xiàn)狀

    我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度源自于最初建立的企業(yè)職工醫(yī)療福利制度，后隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展與經(jīng)濟(jì)模式的轉(zhuǎn)化，伴隨城市化、相關(guān)戶籍制度的發(fā)展以及醫(yī)療改制后人民對(duì)醫(yī)療保障服務(wù)的需要，逐漸建立起來(lái)以社會(huì)保險(xiǎn)為主要框架，政府主導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)的保險(xiǎn)制度。在我國(guó)，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為兩個(gè)層次，即三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以及附著其上的強(qiáng)制參保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度。強(qiáng)制參保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在待遇層面的延伸。

    按照覆蓋人群是否為勞動(dòng)人群以及城鄉(xiāng)戶籍差異，這一制度體系可分為勞動(dòng)人群和非勞動(dòng)人群（農(nóng)村居民）兩個(gè)子體系。勞動(dòng)人群的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系即為保障城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人群的制度體系，這一體系的核心制度為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度，強(qiáng)制性參保的補(bǔ)充待遇為大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（覆蓋職工）和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度（覆蓋公務(wù)員）。非勞動(dòng)人群和農(nóng)村居民的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系則為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”），是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。籌集資金的方式包括個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助。2002年10月，中國(guó)明確提出各級(jí)政府要積極引導(dǎo)農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2009年，中國(guó)作出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要戰(zhàn)略部署，確立新農(nóng)合作為農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度的地位。覆蓋非勞動(dòng)人群和農(nóng)村居民的醫(yī)療保障制度體系，基本層為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，補(bǔ)充層為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。

    籌資機(jī)制與支付機(jī)制。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)資金來(lái)源以社保費(fèi)為主，政府補(bǔ)貼為輔。按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的規(guī)定，單位和個(gè)人共同繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，單位籌資為職工工資總額的6%，個(gè)人籌資為本人工資的2%，退休人員不繳費(fèi)。實(shí)際繳費(fèi)費(fèi)率水平方面，2016年用人單位實(shí)際繳費(fèi)比例為在職職工工資總額的7.5%，高于規(guī)定比例的6%，職工繳費(fèi)比例為本人工資收入的2%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則為家庭繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合的方式，以政府補(bǔ)貼為主，依據(jù)醫(yī)改工作任務(wù)，2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到420元。從全國(guó)總體情況看，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的人均財(cái)政補(bǔ)貼金額基本相同。人均籌資水平差異也不大。但地區(qū)繳費(fèi)政策存在較大差異，差異集中在個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上。

    我國(guó)醫(yī)保支付制度的探索從1993年的“兩江”試點(diǎn)開(kāi)始，江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革的試點(diǎn)城市，試點(diǎn)醫(yī)院采取“定額結(jié)算”的醫(yī)保支付體系，比較接近于按服務(wù)項(xiàng)目支付的方式，截至2014年，我國(guó)已基本形成了門診按人頭付費(fèi)，住院按病種、按服務(wù)單元付費(fèi)和總額預(yù)付相結(jié)合的復(fù)合支付方式。

    2、特點(diǎn)

    醫(yī)保覆蓋人群廣。截至2018年底，我國(guó)已有共計(jì)13.45億人納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，國(guó)民覆蓋率從2009年的64.6%迅速增加到目前的95%以上，基本覆蓋了全體國(guó)民，與主要發(fā)達(dá)國(guó)家差距明顯縮小，政府/社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參與度提升明顯，由2009年的60%迅速提升至90%，甚至趕超了同樣是社會(huì)醫(yī)保制度的德國(guó)的覆蓋水平，接近日本、英國(guó)覆蓋水平，被聯(lián)合國(guó)與世界衛(wèi)生組織稱為“社會(huì)保障的奇跡”，并且城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整體報(bào)銷率達(dá)到了70%以上。

2009-2018年中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人數(shù)（億人）

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    醫(yī)療保險(xiǎn)保障力度不足，居民負(fù)擔(dān)較重。我國(guó)現(xiàn)行的的醫(yī)保體系已經(jīng)基本建成，衛(wèi)生支出力度與醫(yī)療保險(xiǎn)支持力度仍在加大。但醫(yī)保保障力度不足一直是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度里較為突出的矛盾，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平較低，享受待遇的條件較多且相對(duì)苛刻，由于不存在應(yīng)對(duì)重大災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的止損機(jī)制，從而部分喪失了其保障功能。在目前的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，我國(guó)個(gè)人衛(wèi)生支出比例仍然過(guò)高，居民負(fù)擔(dān)較重，2018年我國(guó)個(gè)人衛(wèi)生支出占總衛(wèi)生支出的比例為28.6%，高于德國(guó)15.42%、日本15.89%的合理區(qū)間水平，也高于發(fā)達(dá)國(guó)家平均的10%-20%區(qū)間，“看病貴、看病難”仍然困擾我國(guó)廣大人民就醫(yī)，“因病致貧”、“因病返貧”的社會(huì)問(wèn)題依然嚴(yán)峻。對(duì)比以上國(guó)家發(fā)展與醫(yī)保發(fā)展歷史經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)仍有較大提升改善空間，未來(lái)仍需要加大衛(wèi)生投入，提高社會(huì)資源投入，控制個(gè)人衛(wèi)生支出的增長(zhǎng)速度，同時(shí)完善優(yōu)化醫(yī)療資金使用的渠道與效率。

    醫(yī)保制度不公平，城鄉(xiāng)地區(qū)差異巨大。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)之間分布極為不平衡，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源大多分布在經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平較高的東部城市及沿海地區(qū)，而在經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的中西部城市以及廣大農(nóng)村地區(qū)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源就相對(duì)稀缺，從而給這些地區(qū)居民的看病就醫(yī)帶來(lái)一定的不便，加劇了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不公平性。同時(shí)由于新農(nóng)合宣傳力度不足、籌資水平不高、參與率相對(duì)較低，保障水平也因此無(wú)法保證。

    六、商業(yè)健康險(xiǎn)

    健康險(xiǎn)是補(bǔ)充社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效手段，是我國(guó)發(fā)展醫(yī)療健康行業(yè)的主要方向，健康險(xiǎn)可以補(bǔ)充醫(yī)保缺口，提升保障力度，同時(shí)補(bǔ)充高端市場(chǎng)，提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。我國(guó)基本醫(yī)保保障內(nèi)容有限，對(duì)于非疾病治療項(xiàng)目、特定治療項(xiàng)目、藥品、診療設(shè)備醫(yī)用材料不予保障。另外醫(yī)保報(bào)銷額度有限，且下有門檻、上有最高額，2016年，國(guó)家推行大病險(xiǎn)后，醫(yī)保報(bào)銷額度最高可到30萬(wàn)?，F(xiàn)階段，健康險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)可從拓展保障范圍和提升保障力度切入，為參保人提供更全面的醫(yī)療健康保障。

健康險(xiǎn)是社保的重要補(bǔ)充

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    我國(guó)居民就醫(yī)費(fèi)用快速上漲，但個(gè)人支出比例相對(duì)較高，居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重。目前在各國(guó)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)對(duì)比中可以發(fā)現(xiàn)，2015年我國(guó)個(gè)人衛(wèi)生支出達(dá)到了39.7%，在實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家中占比最高，這對(duì)于仍處于中等收入的我國(guó)居民來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是巨大的負(fù)擔(dān)。對(duì)比同為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的德國(guó)，其商業(yè)健康險(xiǎn)支付比率達(dá)到了7.6%，高于我國(guó)健康險(xiǎn)支付比率（4.5%）。2018年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用約5.9萬(wàn)億元，同比增長(zhǎng)12.35%，個(gè)人衛(wèi)生支出占比雖下降到28.6%，但與主要發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍處于高位，我國(guó)健康險(xiǎn)在當(dāng)前國(guó)家定位與未來(lái)整體衛(wèi)生費(fèi)用支付結(jié)構(gòu)調(diào)整過(guò)程中仍存在較大成長(zhǎng)空間，加之居民可支配收入持續(xù)提高，購(gòu)買健康保險(xiǎn)以降低醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的意愿不斷增強(qiáng)，健康險(xiǎn)必然將獲得更大程度的發(fā)展和提升，在總體衛(wèi)生支付結(jié)構(gòu)中占有更重要的地位，成為社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充。

我國(guó)個(gè)人衛(wèi)生支出額及占比

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    當(dāng)前我國(guó)老齡化加速發(fā)展，保障老有所醫(yī)，老有所養(yǎng)成為日益突出的社會(huì)問(wèn)題。當(dāng)前我國(guó)65歲以上老年人也已達(dá)人口總數(shù)的11%左右，且有加快上升趨勢(shì)，相比其他國(guó)家雖然老齡人口占比低，但我國(guó)人口基數(shù)巨大，已經(jīng)是世界上老年人口最多的國(guó)家，預(yù)測(cè)到2030年前后，我國(guó)老年人口將占世界老年人口的四分之一。同時(shí)隨著醫(yī)療水平不斷提高，人均預(yù)期壽命也顯著上升，進(jìn)一步增加我國(guó)潛在老年人口。我國(guó)將面臨老齡化全面快速到來(lái)的時(shí)代，這將催生巨量的醫(yī)療健康需求，以目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的體量與質(zhì)量已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足這一需求，加大商業(yè)健康險(xiǎn)補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)力度的各項(xiàng)措施，勢(shì)在必行。健康保險(xiǎn)在保障老年人的康復(fù)護(hù)理、醫(yī)療保健、日?？醋o(hù)等方面，將大有作為。

    以人為核心的新型城鎮(zhèn)化正在加速推進(jìn)，根據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)的中國(guó)城鎮(zhèn)化率與保險(xiǎn)密度相關(guān)性回歸研究表明，城鎮(zhèn)化水平每提高1個(gè)百分點(diǎn)，就約有1300萬(wàn)人口從農(nóng)村轉(zhuǎn)移到城鎮(zhèn)，保險(xiǎn)密度提高5%。

    2013-2018年，健康險(xiǎn)保費(fèi)5年復(fù)合增長(zhǎng)率高達(dá)37%，顯著高于同期財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)、意外險(xiǎn)保費(fèi)復(fù)合增長(zhǎng)率，2018年健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入達(dá)到5448億元，較2010年增長(zhǎng)8倍。

2012-2018年我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占比

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    同時(shí)對(duì)比德國(guó)、日本、英國(guó)、美國(guó)等國(guó)家數(shù)據(jù)我們可以發(fā)現(xiàn)，中國(guó)健康險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)目前在參保率、保費(fèi)收入、保險(xiǎn)深度、保險(xiǎn)密度、賠付比率等方面距離上述國(guó)家仍存在較大差距。

    考慮到我國(guó)人口基數(shù)眾多，未來(lái)經(jīng)濟(jì)發(fā)展基本面高于上述發(fā)達(dá)國(guó)家，同時(shí)人民健康意識(shí)與健康投資日益增長(zhǎng)，未來(lái)健康險(xiǎn)增長(zhǎng)潛力巨大；以我國(guó)目前人口基數(shù)（13.9億）來(lái)測(cè)算，如果健康險(xiǎn)密度達(dá)到德國(guó)609.89美元/人的水平，則健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模可高達(dá)約8477億美元，是目前我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模的12倍左右，假設(shè)我國(guó)健康險(xiǎn)密度在未來(lái)15-20年內(nèi)達(dá)到德國(guó)當(dāng)前水平，則經(jīng)測(cè)算我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模能夠以年復(fù)合增長(zhǎng)率13%-18%的速度高速增長(zhǎng)，為當(dāng)前市場(chǎng)的險(xiǎn)企提供廣闊的發(fā)展空間，同時(shí)該行業(yè)尚未形成技術(shù)壁壘與資本壟斷，行業(yè)差異化競(jìng)爭(zhēng)較為明顯，新健康險(xiǎn)企業(yè)仍存在較多進(jìn)入機(jī)會(huì)，在這一波浪潮中得到發(fā)展與壯大。

    對(duì)比各個(gè)國(guó)家人均保費(fèi)、人均健康險(xiǎn)保費(fèi)占個(gè)人可支配收入的比重可以發(fā)現(xiàn)，中國(guó)的保險(xiǎn)密度與健康險(xiǎn)密度在對(duì)標(biāo)國(guó)家中處于較落后的位置，保險(xiǎn)以及健康險(xiǎn)的支出占人均可支配收入的比例還比較低，中國(guó)人均保費(fèi)、人均健康險(xiǎn)保費(fèi)占個(gè)人可支配收入的比重近幾年增長(zhǎng)迅速，健康險(xiǎn)在中國(guó)還有較大的普及空間，據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)滲透率僅為9.1%，隨著人們健康意識(shí)的提升，我國(guó)健康險(xiǎn)正迎來(lái)蓬勃發(fā)展時(shí)期。

    從賠付率來(lái)看，當(dāng)前我國(guó)健康險(xiǎn)賠付占醫(yī)療費(fèi)用比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于英國(guó)與德國(guó)，經(jīng)過(guò)近幾年高速發(fā)展，其比例僅為1.617%，低于德國(guó)的7.987%的占比，一方面是我國(guó)健康險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)仍發(fā)展不足，與德國(guó)存在較大差距，同時(shí)在保險(xiǎn)賠付，險(xiǎn)種設(shè)計(jì)，保險(xiǎn)醫(yī)療結(jié)合等方面，我國(guó)也與德國(guó)存在顯著差距，導(dǎo)致我國(guó)健康險(xiǎn)不能充分發(fā)揮其保障效果，未來(lái)在一方面擴(kuò)大健康險(xiǎn)市場(chǎng)容量同時(shí)，也應(yīng)該著重關(guān)注其質(zhì)量，加強(qiáng)險(xiǎn)企的社會(huì)責(zé)任性，使健康險(xiǎn)賠付落實(shí)到位的同時(shí)，加大補(bǔ)助賠償比例，使健康險(xiǎn)切實(shí)可行地成為醫(yī)療體系中的重要力量，維護(hù)好人民的生命健康，以此行業(yè)自律與企業(yè)創(chuàng)新來(lái)進(jìn)一步擴(kuò)大市場(chǎng)，贏得份額，促進(jìn)發(fā)展。

    在“健康中國(guó)”建設(shè)總體框架下，《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》相繼出臺(tái)，明確提出“要豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，大力發(fā)展消費(fèi)型健康保險(xiǎn)”“鼓勵(lì)開(kāi)發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品”等支持措施。國(guó)家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進(jìn)入攻堅(jiān)期和深水區(qū)，商業(yè)健康保險(xiǎn)成為撬動(dòng)醫(yī)改的重要抓手，各項(xiàng)政策利好正快速釋放。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度全面實(shí)施，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度開(kāi)始試點(diǎn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)在健全全民醫(yī)療保障體系中將發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。

    與此同時(shí)，大數(shù)據(jù)、“互聯(lián)網(wǎng)+”、云計(jì)算等新的信息技術(shù)和醫(yī)療技術(shù)日新月異，正在深刻改變著企業(yè)運(yùn)行的方式、客戶的消費(fèi)行為，催生孕育著“大金融”“大健康”等全新的商業(yè)形態(tài)。這些技術(shù)能夠整合醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)鏈上獨(dú)立分散的客戶、醫(yī)生、醫(yī)院、藥品企業(yè)等資源呢，有助于打造“以客戶健康為中心”的大健康生態(tài)圈。隨著科技創(chuàng)新的不斷進(jìn)步，區(qū)塊鏈、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、基因診療等先進(jìn)手段也助力保險(xiǎn)企業(yè)改變公司服務(wù)模式。

    從健康險(xiǎn)的運(yùn)作流程如線上購(gòu)買、保單管理、核保理賠等方面進(jìn)行調(diào)整，將人力成本縮減并將其轉(zhuǎn)為由人工智能、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈技術(shù)為基礎(chǔ)的管理系統(tǒng)，從而降低管理成本。其次，利用基因篩查、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)對(duì)參保人進(jìn)行生活行為的監(jiān)測(cè)，從預(yù)防環(huán)節(jié)開(kāi)始降低發(fā)病率和賠付支出，從而提升利潤(rùn)率。最后，可以基于大數(shù)據(jù)生成的用戶畫像，將人群細(xì)分從而進(jìn)行精準(zhǔn)營(yíng)銷增加銷量。

    未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)，健康保險(xiǎn)發(fā)展將進(jìn)入快速轉(zhuǎn)型升級(jí)的重要階段，在政策紅利，外部環(huán)境，消費(fèi)意愿和技術(shù)革新等因素的共同作用下，將呈現(xiàn)以規(guī)模快速擴(kuò)張和經(jīng)營(yíng)跨界融合為特征、以專業(yè)經(jīng)營(yíng)能力和資源整合能力提升為核心、以服務(wù)邊界擴(kuò)展和服務(wù)手段升級(jí)為載體的發(fā)展和競(jìng)爭(zhēng)新態(tài)勢(shì)。

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