2019年9月中國商業(yè)健康險行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀及商業(yè)健康險創(chuàng)新發(fā)展方向分析[圖]

    健康險是保險公司經(jīng)營的險種之一，產(chǎn)品功能、服務(wù)、管理等相對繁雜，在公司內(nèi)部會形成一個覆蓋開發(fā)、銷售、服務(wù)等內(nèi)容的關(guān)于前、中、后臺各部門的分工協(xié)作，是保險公司內(nèi)部的健康險鏈條。同時，由于健康保險涉及醫(yī)療服務(wù)、數(shù)據(jù)、健康管理等多項內(nèi)容，保險公司需要與各領(lǐng)域的專業(yè)第三方合作，也產(chǎn)生了以保險公司為核心、以保險產(chǎn)品為紐帶、第三方提供各項服務(wù)與支持的產(chǎn)業(yè)鏈，是健康保險產(chǎn)業(yè)的鏈條。

    保險公司健康險鏈條是從經(jīng)營角度對其一系列活動的總體概括，具體分為產(chǎn)品開發(fā)、渠道、承保、客戶服務(wù)、理賠這五個環(huán)節(jié)。

    從產(chǎn)業(yè)鏈來看，健康險經(jīng)營涉及“醫(yī)、藥、保、健”多個環(huán)節(jié)。被保險人從保險公司獲得保險金補償或給付，從醫(yī)療機構(gòu)獲得診斷、治療、配藥等服務(wù)，從健康服務(wù)方接受全周期的健康服務(wù)及健康激勵等。保險公司需要整合平臺，與各服務(wù)方實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)、客戶數(shù)據(jù)、醫(yī)療輔助及服務(wù)等的銜接互通。

健康險行業(yè)按保費規(guī)模劃分

數(shù)據(jù)來源：公開資料整理

    由于我國專業(yè)健康險公司起步較晚，其專業(yè)化優(yōu)勢并不明顯。目前我國的七家專業(yè)健康險公司為人保健康、平安健康、和諧健康、昆侖健康、太保安聯(lián)健康、復(fù)星聯(lián)合健康和瑞華健康。

    一、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)

    商業(yè)健康險分為醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險和護理保險四類；其中，參照中國保險行業(yè)協(xié)會產(chǎn)品信息庫對人身險產(chǎn)品的具體分類，醫(yī)療險細(xì)分為費用補償型和定額給付型，疾病保險細(xì)分為重疾險、防癌險和其他險。

    從險種結(jié)構(gòu)上看，我國的健康險產(chǎn)品以疾病保險和醫(yī)療保險為主，失能收入損失保險和護理保險供給嚴(yán)重不足。

    截至2019年9月，在中國保險行業(yè)協(xié)會人身產(chǎn)品信息庫中可以查找到的人身險公司登記備案的在售健康險共4200余款，疾病保險占比約54%，醫(yī)療保險占比43%。

我國在售健康險數(shù)量（款）

數(shù)據(jù)來源：公開資料整理

    以中國人壽為例，其在售的230款健康險產(chǎn)品中，包括醫(yī)療保險121款、疾病保險105款、護理保險3款、失能收入損失保險1款（僅針對特定飛行員群體），平安人壽和太保人壽目前沒有在售的失能收入損失險。

    二、產(chǎn)品內(nèi)容

    1、疾病保險

    疾病保險是健康險保費收入中占比最高的險種，經(jīng)歷了產(chǎn)品形態(tài)由簡單到復(fù)雜、保險責(zé)任由局部到全面、保障程度逐步深化的發(fā)展過程。保險公司在疾病保險方面不斷優(yōu)化和創(chuàng)新，如重大疾病保險的保險責(zé)任不斷豐富，從最初的單獨重疾責(zé)任發(fā)展到目前涵蓋重疾、輕癥、中癥以及疾病終末期等保險責(zé)任，并可以實現(xiàn)分組及多次賠付；一些保險公司在降低產(chǎn)品費率和增加保險責(zé)任方面平衡推進，通過提升性價比來增強產(chǎn)品吸引力和競爭力。

我國疾病保險發(fā)展歷程

數(shù)據(jù)來源：公開資料整理

    目前的重疾險產(chǎn)品整體來看存在著一定的同質(zhì)化，但在產(chǎn)品保障范圍、可選附加責(zé)任、承保條件等方面也存在著很多差異化，使得消費者難以用一個簡單的標(biāo)準(zhǔn)去進行產(chǎn)品的比較；通過對比當(dāng)前市場較為熱門的產(chǎn)品，可以看到大公司綜合實力強、品牌帶來的產(chǎn)品溢價更高，而中小公司更多突出產(chǎn)品的性價比優(yōu)勢。消費者可以根據(jù)自己的實際情況以及需求，綜合考慮保險公司品牌、保險責(zé)任的豐富程度、保險期間、價格、附加服務(wù)等多種因素，進而選擇適合自己的產(chǎn)品。

    2、醫(yī)療保險

    醫(yī)療險從保障責(zé)任范圍和保障程度方面可分為普通醫(yī)療險和高端醫(yī)療險，為一年期產(chǎn)品、可實現(xiàn)自動續(xù)保。普通醫(yī)療險價格相對低廉，保障水平相對較低。2016年，隨著互聯(lián)網(wǎng)渠道的興起，百萬醫(yī)療險（也稱為中端醫(yī)療，通常指醫(yī)療保額達100萬以上的醫(yī)療險）開始進入大家的視野；以高額的保險金額和較低的保險費用為核心賣點，但通常也會設(shè)置一個較高的免賠額，產(chǎn)品整體性價比較高，可以用來應(yīng)對較為極端的醫(yī)療開支。眾安在線推出了第一款百萬醫(yī)療險“尊享e生”，為費用補償型產(chǎn)品，問世后迅速受到追捧、在短短4個月便吸引20萬人投保；其后，多家保險公司紛紛跟進推出了百萬醫(yī)療險產(chǎn)品，如平安健康推出的“平安e生保”、微保平臺聯(lián)合泰康在線推出的“微醫(yī)保”等。此類產(chǎn)品大多依托互聯(lián)網(wǎng)平臺或移動終端，投保方便快捷，吸引了大量保險消費者、特別是年輕群體的購買。同時，保險公司也在不斷對產(chǎn)品進行優(yōu)化完善，爭取更大的市場份額；如眾安在線“尊享e生”自推出后，在3年時間內(nèi)迭代次數(shù)高達九次。

    同時，隨著高凈值人群的增長，我國高端醫(yī)療險也開始發(fā)展起來。相比普通的商業(yè)健康險，高端醫(yī)療險進一步放寬了對醫(yī)院選擇、特需醫(yī)療、費用報銷等環(huán)節(jié)的限制，其特色主要包括：在醫(yī)院選擇上，被保險人可以自行選擇公立、私人或外資醫(yī)院，包括國內(nèi)各大醫(yī)院外賓或特需，也允許選擇國外醫(yī)療機構(gòu)就診，診療范圍覆蓋全球醫(yī)療機構(gòu)。

    在特需醫(yī)療上，高端醫(yī)療險涵蓋中醫(yī)、物理療法等特需醫(yī)療，住院治療時被保險人可以選擇帶獨衛(wèi)的單人病房，同時，器官移植、癌癥治療等醫(yī)療費用也能報銷，從而讓被保險人享受到良好的醫(yī)療服務(wù)。

    在費用報銷上，突破社保限制，不再區(qū)分社保目錄和非社保目錄。被保險人在就醫(yī)時無需考慮社保的束縛，專心治病。高端醫(yī)療險僅區(qū)分門診和住院的費用，經(jīng)醫(yī)生處方的合理必要的非社保目錄藥品、進口藥品、進口醫(yī)療器材等都能報銷。

    在支付方式上，被保險人在醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)內(nèi)就醫(yī)時無需向醫(yī)院支付任何醫(yī)療費用，通過高端醫(yī)療保險卡可實現(xiàn)保險公司和醫(yī)院直接結(jié)算。這種方式不僅極大地方便了客戶就醫(yī)、節(jié)省時間、提高就醫(yī)效率、改善就醫(yī)體驗，更是保險公司將理賠前置的重要手段。

    在附加服務(wù)上，高端醫(yī)療險可提供更全面的健康保障服務(wù)，被保險人可享受包括牙科、眼科、疫苗、健康體檢、疾病篩查等健康服務(wù)內(nèi)容。以萬欣和（MSH）“精選計劃全球保障高端醫(yī)療險”為例，可以看到高端醫(yī)療險可覆蓋全球診療、報銷額度更高、保障范圍更加全面（包含牙科、眼科，以及先進的治療手段等）、就醫(yī)服務(wù)的相關(guān)保障更加注重客戶體驗、增值服務(wù)更加豐富。

    3、失能收入損失保險

    目前商業(yè)健康險市場上，失能收入損失保險的產(chǎn)品數(shù)量較少，并且現(xiàn)有的產(chǎn)品中有很大比例是針對特定職業(yè)（飛行員、運動員）或者團體保險，不能有效的滿足市場需求。通過中國保險行業(yè)協(xié)會人身險產(chǎn)品信息庫進行查詢，截至2019年9月，在售的27款失能收入損失保險中有11款為附加險，主險僅有16款。

我國在售失能收入損失保險（主險）情況

數(shù)據(jù)來源：公開資料整理

    4、護理保險

    截至2019年9月，從中保協(xié)人身險產(chǎn)品庫查詢可知，目前在售護理險數(shù)量共有92款，其中主險61款、附加險31款，其供給主體主要是部分專業(yè)健康險公司和少數(shù)壽險公司。

    護理保險目前供給不足，給付方式也較為單一，以依照合同的定額給付為主，既沒有對實際發(fā)生的護理費用補償，也沒有服務(wù)型的給付方式可供選擇；這樣會使得被保險人在獲得經(jīng)濟補償后，在可能不便的情況下耗費周折去尋找相應(yīng)的護理服務(wù)，減弱了護理保險的保障效果，沒有在實質(zhì)上與其他健康保險區(qū)別開來。

    5、銷售渠道

    健康險的銷售渠道主要分為個險、銀保、團險和其他（包括網(wǎng)銷、電銷等）共四個渠道。通常而言，健康險條款設(shè)計復(fù)雜、專有名詞較多、疾病定義等晦澀難懂，需要在專業(yè)人員的講解輔助下進行購買；長期健康險保費相對較高，消費者在購買前往往需要進行一定的咨詢和對比；在進行產(chǎn)品選擇時，投保人更傾向于聽取熟人推薦或者通過保險代理人的介紹；綜合上述情況，健康險（特別是長期健康險）的銷售渠道依然是以線下為主，雖然有些產(chǎn)品是通過線上購買，但依然是通過傳統(tǒng)的渠道向線上導(dǎo)流。

    同時，隨著互聯(lián)網(wǎng)和移動終端的深入發(fā)展、消費群體的代際變化、人民保險意識的覺醒，近年來短期健康險在互聯(lián)網(wǎng)渠道也有了很大的發(fā)展。由于互聯(lián)網(wǎng)渠道的流量特點，目前線上銷售主要集中在微信、支付寶等應(yīng)用端及主流保險銷售平臺，保險公司網(wǎng)上直銷的業(yè)務(wù)量相對較少。

    雖然商業(yè)健康保險市場在近年來取得了顯著的發(fā)展，但畢竟是一個正在起步中的行業(yè)，目前依然有源于發(fā)展階段、國情特點、觀念文化等方面的不足之處。

    1.從產(chǎn)品開發(fā)角度來看，基礎(chǔ)風(fēng)險數(shù)據(jù)缺乏，險企產(chǎn)品開發(fā)能力有待加強。保險產(chǎn)品的科學(xué)定價依賴數(shù)據(jù)的支持，與壽險產(chǎn)品相比，健康險產(chǎn)品設(shè)計與定價所依賴的數(shù)據(jù)還要涉及各種疾病的發(fā)生率，這些數(shù)據(jù)不僅復(fù)雜多樣，還存在不穩(wěn)定、變化快的特點，而且在不同地區(qū)、人群之間差別很大，這給產(chǎn)品的開發(fā)與創(chuàng)新帶來的很大難度。由于我國健康險行業(yè)起步晚、積累數(shù)據(jù)時間較短，且保險行業(yè)與醫(yī)療行業(yè)合作不密切，保險公司難以獲得豐富的醫(yī)療基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，從而無法對健康保險產(chǎn)品精準(zhǔn)定價，影響產(chǎn)品開發(fā)能力；此外，由于缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)且同質(zhì)化競爭較為普遍，健康險產(chǎn)品很容易被模仿并進行價格競爭，使相關(guān)保險公司的定價與實際面臨的風(fēng)險產(chǎn)生背離，帶來定價的隱患。

    2.從產(chǎn)品附加服務(wù)來看，仍然以現(xiàn)金賠付為主，健康管理服務(wù)較少。醫(yī)療保險以事后報銷的產(chǎn)品形態(tài)為主，并缺乏管理式醫(yī)療帶來的疾病和費用支出的有效管控；長期的重疾險也缺少主動式的健康管理服務(wù)。盡管目前已有陽光保險自建醫(yī)院、平安集團搭建“平安好醫(yī)生”和“萬家診所”平臺、泰康戰(zhàn)略投資拜博口腔等保險與醫(yī)療結(jié)合的探索，但與真正實現(xiàn)“保險+醫(yī)療”的管理式醫(yī)療模式還有一定差距。

    3.從健康險產(chǎn)業(yè)鏈來看，保險公司與醫(yī)院、社保體系銜接不夠緊密，影響風(fēng)險控制能力。我國健康險報銷采用第三方付費制度，在醫(yī)療行為中，由于享受醫(yī)療服務(wù)主體的患者、提供費用補償?shù)谋ｋU公司與提供服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)三方之間存在一定的利益沖突，醫(yī)療機構(gòu)沒有動力來減少醫(yī)療支出，往往容易過度醫(yī)療甚至保險欺詐的行為。由于目前保險公司與醫(yī)療機構(gòu)、社保體系之間銜接程度較低，且缺乏監(jiān)督機制，保險公司很難監(jiān)控被保險人的每一筆醫(yī)療費用是否應(yīng)該發(fā)生，影響其風(fēng)險控制能力，因此保險公司在產(chǎn)品開發(fā)時往往需要非常謹(jǐn)慎，一般不愿意涉足長期護理保險等風(fēng)險控制難度較高的領(lǐng)域。

    4.從風(fēng)險管理角度來看，保險公司對醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)風(fēng)險的認(rèn)識較為匱乏，存在盲目銷售。保險業(yè)是經(jīng)營風(fēng)險的行業(yè)，需要對所經(jīng)營的風(fēng)險有明確的認(rèn)識與理解。目前我國健康保險業(yè)對醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的風(fēng)險認(rèn)知不足，部分保險公司以銷售為導(dǎo)向，在實際銷售過程中忽視投保規(guī)則對地區(qū)、人群、病種等的限制，存在局部的風(fēng)險隱患。

    5.從專業(yè)化經(jīng)營角度來看，仍有待進一步加強。與傳統(tǒng)壽險相比，商業(yè)健康險具有自身特點，一是保險事故發(fā)生概率高，保險期間內(nèi)可能多次發(fā)生；二是損害程度及情形多樣，專業(yè)認(rèn)定性強；三是涉及保險人、被保險人及醫(yī)療機構(gòu)三方主體；這些特點決定了商業(yè)健康險需要更加專業(yè)化的經(jīng)營。目前我國現(xiàn)有的專業(yè)健康險公司數(shù)量僅為7家、所占市場份額較低，盈利情況不容樂觀，并且沒有體現(xiàn)出與經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)的產(chǎn)壽險公司的明顯專業(yè)性差異；所以健康保險公司專業(yè)化經(jīng)營能力還有待提升，仍需要在產(chǎn)品開發(fā)、人才培養(yǎng)、風(fēng)險識別、運營流程等方面進行改善。

    三、我國商業(yè)健康險創(chuàng)新發(fā)展

    保險公司通過多年經(jīng)營積累了大量的疾病承保理賠數(shù)據(jù)。隨著核心病種發(fā)病率和診斷率的提高，如今各大保險公司也開始將目光轉(zhuǎn)向細(xì)分市場，關(guān)注單病種垂直領(lǐng)域的保障，以滿足消費者個性化的需求，并不斷積累健康管理經(jīng)驗和二次開發(fā)經(jīng)驗。2019年保險公司新注冊產(chǎn)品名錄顯示，針對特定病種、面向特定人群的健康險產(chǎn)品日漸豐富。

    隨著互聯(lián)網(wǎng)渠道和技術(shù)的不斷發(fā)展，目前很多健康險產(chǎn)品都支持在線智能核保服務(wù)，讓一部分不能通過健康告知的消費者通過“智能核保”也可以購買保險產(chǎn)品，一定程度上解決了互聯(lián)網(wǎng)相對機械化的核保問題。智能核保是指，若被保險人有健康告知所述疾病或狀況，可選擇進入智能核保，在線實時審核是否可以繼續(xù)投保。對于臨界投保人群，智能核保能夠根據(jù)其選擇快速給出核保結(jié)論，加速了承保環(huán)節(jié)的流程，并且也更加人性化。

    當(dāng)前的智能核保還處于單純顯示相應(yīng)條款、讓投保人根據(jù)個人情況進行選擇的初級階段，本質(zhì)依然是一個問卷邏輯的展現(xiàn)，仍需要投保人及被保險人的最大誠信以及對保單條款的正確理解。未來的智能核保可以與智能保險顧問、智能定價相結(jié)合，在核保環(huán)節(jié)體現(xiàn)個性化的特點。2018年，國壽與騰訊金融云合作，通過AI賦能遠程身份認(rèn)證和投保質(zhì)檢，有助于推動智能核保的進一步發(fā)展。

    健康險的經(jīng)營涉及到多個領(lǐng)域，不僅包含保險行業(yè)，還涵蓋醫(yī)療機構(gòu)、藥品企業(yè)等。因此，保險公司應(yīng)該進一步加強對醫(yī)療健康領(lǐng)域的風(fēng)險認(rèn)知，加強對醫(yī)療機構(gòu)的客觀數(shù)據(jù)、服務(wù)能力、治療效果、評價指標(biāo)、不同疾病在不同醫(yī)療機構(gòu)的實際診療路徑、方案、用藥目錄，疾病間的關(guān)聯(lián)關(guān)系等基礎(chǔ)風(fēng)險的認(rèn)知。

    同時，通過深化與醫(yī)學(xué)機構(gòu)的研究合作，把握保險醫(yī)學(xué)發(fā)展的最新動態(tài)，了解遺傳學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等可能對健康險發(fā)展的影響。以基因檢測為例，越來越多的消費者開始接觸并進行基因檢測，這對保險公司而言是一種風(fēng)險，可能會增加機會主義和逆選擇，但也可能成為預(yù)防或治療某些疾病的機會從而降低保險風(fēng)險。保險公司應(yīng)把握保險醫(yī)學(xué)前沿，利用醫(yī)學(xué)科技和數(shù)據(jù)管理風(fēng)險，優(yōu)化健康保險運營。

    打造健康保險與醫(yī)療健康服務(wù)的閉環(huán)，有利于降低醫(yī)療成本、優(yōu)化控費；近年來，我國各大保險公司也開始紛紛有所布局。

    陽光集團積極探索“保險+醫(yī)療”模式，通過自建醫(yī)院的方式實現(xiàn)保險與醫(yī)療的深度融合。2016年陽光與濰坊市政府共同出資籌建陽光融合醫(yī)院，這也是第一家險資參與建立的醫(yī)院。陽光將其保險核心業(yè)務(wù)與醫(yī)院管理系統(tǒng)對接，實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)一站式保險醫(yī)療服務(wù)，加強了運營和風(fēng)險控制；同時，根據(jù)醫(yī)院不同服務(wù)特色發(fā)開各種場景化保險，如融合醫(yī)療保險C款、心臟房顫射頻消融手術(shù)綜合保險等。2018年末，陽光融合醫(yī)院推出了“保險+醫(yī)療”會員制，包括掛號、交費、門診就醫(yī)大型設(shè)備檢查享受折扣優(yōu)惠、壽險理賠直付服務(wù)等14項公共服務(wù)和保險服務(wù)。

    我國提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。2016年，我國開展長期護理保險試點工作。截至2018年12月，我國開展試點工作的15個城市中，有13個城市有商業(yè)保險機構(gòu)參與經(jīng)辦，另外還有數(shù)十個非試點地區(qū)的長期護理保險工作引入了商業(yè)保險力量。

    商業(yè)保險公司參與長期護理保險試點項目約35項，覆蓋人數(shù)約4,600多萬，長期護理保險基金規(guī)模達47億元。

    未來保險行業(yè)可圍繞產(chǎn)品開發(fā)、兩核運營、風(fēng)險管控、產(chǎn)業(yè)協(xié)同和積極經(jīng)辦政府委托項目等多個維度進行商業(yè)健康險的發(fā)展創(chuàng)新，加強基礎(chǔ)風(fēng)險數(shù)據(jù)的積累，從內(nèi)部經(jīng)營到外部合作，深耕健康險產(chǎn)業(yè)鏈，實現(xiàn)行業(yè)健康持續(xù)的發(fā)展。

    相關(guān)報告：智研咨詢發(fā)布的《2019-2025年中國健康險行業(yè)市場全景調(diào)查及投資方向研究報告》