2018年中國(guó)脊柱微創(chuàng)醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀及趨勢(shì)：椎體骨折與腰椎間盤(pán)突出[圖]

    微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)意味著在一定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)下避免大切口，采用微小切口或穿刺通道，運(yùn)用特殊的器械和裝置，在影像儀器監(jiān)視下或?qū)Ш郊夹g(shù)引導(dǎo)下，從正常的解剖結(jié)構(gòu)到達(dá)病變處，使用各種微型的手動(dòng)或電動(dòng)器械和器材，在可視條件下完成整個(gè)手術(shù)過(guò)程，以達(dá)到比傳統(tǒng)或標(biāo)準(zhǔn)的脊柱手術(shù)切口小、組織創(chuàng)傷小、出血少、操作精確度高、效果肯定、術(shù)后功能恢復(fù)快為目的。“脊柱外科”(minimally invasive spine surgery)要比“腔鏡外科”、“內(nèi)鏡外科”(endoscopy surgery)、“小切口外科”(smaU incision surgery)和“顯微外科”(mlcrosurgery)更為廣泛。

    我國(guó)脊柱外科技術(shù)起步較晚。20世紀(jì)80年代，我國(guó)先后出現(xiàn)顯微鏡下腰椎間盤(pán)摘除手術(shù)、經(jīng)皮穿刺C02激光髓核汽化術(shù)、經(jīng)皮穿刺髓核化學(xué)溶解術(shù)等。微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)已經(jīng)在我國(guó)迅猛發(fā)，但微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)開(kāi)展不平衡，三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展此技術(shù)不多，而二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)三級(jí)醫(yī)院。不少開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)的單位或個(gè)人沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)，沒(méi)有嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，在不具備條件的情況下，在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)下貿(mào)然開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，結(jié)果導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率過(guò)高，帶來(lái)嚴(yán)重的后果，引起醫(yī)患間糾紛。

    手術(shù)是外科治療的主要方式，外科醫(yī)生應(yīng)以最小的組織傷害達(dá)到最佳的治療效果為努力目標(biāo)。因此，微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的開(kāi)展對(duì)患者應(yīng)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、療效佳、并發(fā)癥少、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)開(kāi)展微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)要求醫(yī)生沖破傳統(tǒng)觀(guān)念的束縛，不斷學(xué)習(xí)新理論，掌握新技術(shù)，具有努力創(chuàng)新和自我奉獻(xiàn)的精神。開(kāi)展微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)，要符合“醫(yī)德仁術(shù)”的醫(yī)學(xué)倫理，得到社會(huì)贊成，將負(fù)面效應(yīng)降低到最低水平，帶來(lái)良好的醫(yī)療市場(chǎng)，取得豐碩的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

    一、椎體骨折

    隨著年齡增長(zhǎng)，人體骨量呈先增長(zhǎng)后不斷下降的趨勢(shì)，骨量減少?lài)?yán)重會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。對(duì)于男性，20-30歲左右可達(dá)最高骨密度，隨后隨年齡增長(zhǎng)骨密度平緩下降；對(duì)于女性，20歲以后可達(dá)最高骨密度，在絕經(jīng)的幾年后，雌性激素下滑，骨量會(huì)加速下降，骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)加大。

人體骨量隨生命周期的變化趨勢(shì)

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    美國(guó)男性隨年齡增長(zhǎng)骨質(zhì)疏松發(fā)病率逐漸上升，從50-59歲的3.4%上升至80歲以上的 10.9%，女性患病率隨年齡增長(zhǎng)更是顯著上升，可從50-59歲的6.8%攀升至80歲以上的34.9%。

    我國(guó)40-49歲人群骨質(zhì)疏松 癥患病率為3.2%，其中男性為2.2%，女性為4.3%；65歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率更是高達(dá) 32.0%，其中男性為10.7%，女性為51.6%。

    中美兩國(guó)的數(shù)據(jù)均顯示了骨質(zhì)疏松發(fā)病率與年齡有著密切關(guān)系，男性在60歲以后發(fā)病率提升，女性在50歲以后更是顯著加速。

美國(guó)不同年齡段男性和女性骨質(zhì)疏松發(fā)病率

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中國(guó)不同年齡段男性和女性骨質(zhì)疏松發(fā)病率

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    質(zhì)疏松癥是一種以骨量下降，骨組織微結(jié)構(gòu)退變，致使骨的脆性增加，骨力學(xué)性能下降，易于發(fā)生 骨折的全身性進(jìn)行性發(fā)展的骨代謝疾病。骨質(zhì)疏松癥會(huì)導(dǎo)致疼痛、脊柱變形、骨折并會(huì)對(duì)心理狀態(tài)及生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響。

    骨質(zhì)疏松性骨折作為骨質(zhì)疏松常見(jiàn)的病癥，主要包括脊柱壓縮性骨折、髖部骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折以 及肱骨近端骨折，其中脊柱壓縮性骨折較為常見(jiàn)。

    脊柱壓縮性骨折是指以椎體縱向高度被“壓扁”為主要表現(xiàn)的一種脊柱骨折，是脊柱骨折中常見(jiàn)的一種骨折類(lèi)型。脊柱壓縮性骨折可導(dǎo)致椎體后凸畸形或慢性后背痛，會(huì)導(dǎo)致消化和呼吸系統(tǒng)的功能故障，多數(shù)伴隨強(qiáng)烈的疼痛感，甚至?xí)驗(yàn)閴浩壬窠?jīng)而導(dǎo)致癱瘓，喪失自理能力，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

    根據(jù)多個(gè)地區(qū)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)女性隨年齡增長(zhǎng)骨質(zhì)疏松性椎體骨折發(fā)生率明顯提升，60歲以后，椎體骨折概率會(huì)顯著提升。

中國(guó)女性各年齡段椎體骨折概率

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    中國(guó)老齡化趨勢(shì)顯著，老年人數(shù)將持續(xù)增長(zhǎng)，2018年中國(guó)60周歲及以上人口數(shù)量高達(dá)2.5億，預(yù)計(jì) 2035 年將超過(guò)4 億。老年人作為骨質(zhì)疏松的高發(fā)人群，患者人數(shù)將伴隨老年人口的增長(zhǎng)而持續(xù)增加，2018年醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨質(zhì)疏松患者出院人數(shù)年齡構(gòu)成中，60歲及以上患者占據(jù)90%，充分說(shuō)明了未來(lái)中國(guó)骨質(zhì)疏松患者龐大的潛在患者。

中國(guó)60 周歲及以上人口數(shù)量（百萬(wàn)人）

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2018年骨質(zhì)疏松出院患者年齡結(jié)構(gòu)

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    2010年以來(lái)，中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨質(zhì)疏松患者出院人數(shù)持續(xù)快速增長(zhǎng)，2018年出院人數(shù)為18萬(wàn)人，同比增長(zhǎng)25%以上。骨質(zhì)疏松作為脊柱壓縮性骨折的主要原因，骨質(zhì)疏松出院人數(shù)的持續(xù)快速增長(zhǎng)，也反應(yīng)了脊柱壓縮性骨折潛在的快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。

    結(jié)合骨質(zhì)疏松的發(fā)病年齡結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，中國(guó)椎體骨折患者將伴隨老年人口的增長(zhǎng)而持續(xù)增加，預(yù)計(jì) 2020 年中國(guó)椎體壓縮骨折新發(fā)病人數(shù)量將達(dá)到250 萬(wàn)人，2035年將超過(guò)400 萬(wàn)人。

2010-2018年骨質(zhì)疏松出院患者人數(shù)及增速

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2011-2023年中國(guó)椎體壓縮骨折病人數(shù)量預(yù)測(cè)（萬(wàn)例）

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    骨質(zhì)疏松椎體壓縮性折的治療方法包括內(nèi)科保守療法（如藥物治療、臥床休息等）、常規(guī)外手術(shù)療法以及微創(chuàng)介入治療法等。

    微創(chuàng)介入治療法主要包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）。相對(duì) 于保守治療和傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)，PKP/PVP手術(shù)治療效果良好、可適用于高齡患者、手術(shù)創(chuàng)傷小和恢復(fù)快等，目前已逐漸成為椎體壓縮性骨折的主要方式。

保守療法、PVP和PKP手術(shù)的對(duì)比

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    老年人高發(fā)性疾病，PKP/PVP是首選治療方式

    經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP），是指通過(guò)椎弓根或椎弓根外向椎體內(nèi)注入骨水泥以達(dá)到增加椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解疼痛，甚至部分恢復(fù)椎體高度為目的的一種微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)。

    經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP），是PVP技術(shù)的改良與發(fā)展，采用經(jīng)皮穿刺椎體內(nèi)氣囊擴(kuò)張的方法使椎體復(fù)位，在椎體內(nèi)部形成空間，減小注入骨水泥所需的推力，而且使骨水泥置于其內(nèi)不易流動(dòng)。

    相比于PVP手術(shù)，PKP手術(shù)安全性較高，可減少骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)應(yīng)壓縮超過(guò)椎體高度的80%患 者療效顯著，且在糾正脊柱后凸畸形方面有明顯優(yōu)勢(shì)。在治療椎體骨折的效果中，PKP>PVP>非手術(shù)治療。PKP治療各個(gè)年齡段的椎體骨折患 者的三年生存率明顯好于PVP，PVP明顯好于非手術(shù)治療。2018年美國(guó)PKP手術(shù)量占比高達(dá)80%以上，預(yù)計(jì)還將進(jìn)一步提升，中國(guó)PKP手術(shù)目前預(yù) 計(jì)僅占據(jù)30%左右，提升空間較大。

非手術(shù)治療、PVP和PKP手術(shù)的三年生存率

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美國(guó)PKP/PVP手術(shù)占比趨勢(shì)（萬(wàn)例）

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    二、腰椎間盤(pán)突出

    腰椎間盤(pán)因椎間盤(pán)退行性病變、損傷、職業(yè)習(xí)慣、妊娠、遺傳等原因，椎間盤(pán)的纖維環(huán)破裂，髓核 組織突出或脫出，刺激或壓迫脊神經(jīng)根，從而產(chǎn)生腰部疼痛并常伴有坐骨神經(jīng)痛的臨床疾病。多表 現(xiàn)為腰部持續(xù)性鈍痛、下肢單側(cè)或雙側(cè)放射性痛、可能會(huì)有大小便不利或失禁等。

    腰椎間盤(pán)突出以腰4-5、腰5-骶1部位發(fā)生率最高，約占95%。腰間盤(pán)突出患者好發(fā)年齡在30-50歲，平均手術(shù)年齡在40歲左右，且患者年齡呈年輕化趨勢(shì)。

    全球約70%的成人在一生中的某一時(shí)期發(fā)生過(guò)腰腿痛，復(fù)發(fā)率為60%-85%，其中35%的患者發(fā)展為腰椎間盤(pán)突出癥。國(guó)內(nèi)腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病率近年來(lái)呈上升趨勢(shì)，尤其是青年人和中年人群體的發(fā)病率以驚人的速度發(fā)展。在臨床治療中，年齡最小的患者僅10歲，年齡最大的患者有90歲。

    腰椎間盤(pán)突出總體人群患病率為11.6%，男性患病率為12.5%，女性患病率為10.7%。腰椎間盤(pán)突 出發(fā)病年齡呈明顯年輕化表現(xiàn)，15-24歲腰椎間盤(pán)突出檢出率為2.8%，25-39歲檢出率可達(dá)13.9%， 40-54歲檢出率達(dá)13.7%，大于或等于55歲檢出率達(dá)12.8%。

不同性別腰椎間盤(pán)突出檢出率

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不同年齡段腰椎間盤(pán)突出檢出率

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    智研咨詢(xún)發(fā)布的《2020-2026年中國(guó)微創(chuàng)醫(yī)療行業(yè)市場(chǎng)現(xiàn)狀調(diào)查及發(fā)展戰(zhàn)略研究報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示：腰椎間盤(pán)疾病持續(xù)高發(fā)，2010-2018年中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)椎間盤(pán)疾病出院人 數(shù)不斷攀升，從24.5萬(wàn)上不斷上升至72.8萬(wàn)人，2018年增長(zhǎng)12.7%。腰間盤(pán)突出癥作為腰間盤(pán)疾病的主要疾病類(lèi)型，2018年公立醫(yī)院出院人數(shù)高達(dá)59.6萬(wàn)人，較2017 年增長(zhǎng)16.4%。隨著腰間盤(pán)突出患者的持續(xù)增長(zhǎng)以及患者年輕化的趨勢(shì)，微創(chuàng)治療方法將迎來(lái)快速發(fā)展機(jī)遇。

2010-2018年醫(yī)療機(jī)構(gòu)椎間盤(pán)疾病出院人數(shù)及增速

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2010-2018年公立醫(yī)院腰椎間盤(pán)突出癥出院人數(shù)及增速

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    依據(jù)腰椎間盤(pán)突出的發(fā)展過(guò)程和嚴(yán)重程度可分為膨出型、突出型、脫出型和游離型。膨出型和突出型屬于疾病前中期，纖維環(huán)未破裂，適合保守治療如牽引治療；脫出型和游離型屬于疾病的晚期，纖維核破裂，需要手術(shù)切除突出的髓核。

    腰椎間盤(pán)突出治療方式經(jīng)歷了從保守治療到開(kāi)放手術(shù)治療、椎間盤(pán)鏡下切除再到椎間孔鏡下切除等 多個(gè)發(fā)展歷程。目前，椎間孔鏡下治療腰間盤(pán)突出在國(guó)內(nèi)正處于高景氣度發(fā)展階段，醫(yī)生和患者開(kāi)展意愿較強(qiáng)，美國(guó)在經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的推廣后也迎來(lái)了快速發(fā)展。

    椎間孔鏡技術(shù)最為最新的一種治療方式，治療效果良好，同時(shí)能夠顯著減少手術(shù)創(chuàng)傷，并且適用范圍相對(duì)較廣，隨著手術(shù)微創(chuàng)理念的持續(xù)深入，預(yù)計(jì)椎間孔鏡治療將會(huì)在臨床上廣泛使用。

    與開(kāi)放式椎間盤(pán)切除術(shù)相比，經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)手術(shù)（PETD）效果相當(dāng)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，對(duì)腰椎后方結(jié)構(gòu)破壞小，使之前更多保守治療的年輕患者傾向選用微創(chuàng)治療，是腰椎間盤(pán)突出治療的未來(lái)大趨勢(shì)。

腰椎間盤(pán)突出的開(kāi)放性手術(shù)與椎間孔鏡下切除術(shù)對(duì)比

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