中國(guó)醫(yī)保醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)展趨勢(shì)分析：醫(yī)保支付方式改革[圖]

醫(yī)保醫(yī)療王密 2019-04-17 05:16 來(lái)源：智研咨詢

中國(guó)的醫(yī)療支付體系決定了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的國(guó)家消費(fèi)品屬性，國(guó)家醫(yī)保局是新變量，但只要總量是增長(zhǎng)的，變化就是結(jié)構(gòu)性的。穿越政策周期，需求擴(kuò)容+產(chǎn)業(yè)升級(jí)+國(guó)產(chǎn)替代，這些不變的主線將繼續(xù)催生高景氣賽道。

中國(guó)醫(yī)療支付體系

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城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民消費(fèi)中，醫(yī)療保健消費(fèi)支出增速均高于整體消費(fèi)支出。與人均總消費(fèi)支出相比，醫(yī)療保健支出的城鄉(xiāng)差異明顯低于整體消費(fèi)支出。

2018Q3城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民消費(fèi)差異

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產(chǎn)品結(jié)構(gòu)的差別，不僅僅源于疾病診療需求的階段性不同，如此明顯的代際差異可能更多的是源于現(xiàn)有醫(yī)療體制下、醫(yī)療供給端與藥品供給端利益訴求的合力演化，并與支付體系匹配。

治療性用藥占比低：不僅整體占比低，結(jié)構(gòu)上多以過(guò)期專利藥為主，與全球用藥趨勢(shì)相比，存在明顯的代際差；中成藥占比高：中藥注射劑等特色產(chǎn)品占比較高；輔助用藥占比高：腫瘤、免疫、神經(jīng)內(nèi)科等科室尤甚；兩高一低：治療性用藥占比有較大提升空間。

各國(guó)專利藥與非專利藥占比

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隨著藥審制度改革推進(jìn)，歷史積壓基本出清，審評(píng)用時(shí)顯著下降，審評(píng)標(biāo)準(zhǔn)大幅提高。2018年11月，藥監(jiān)局已批準(zhǔn)藥品新批文541件，其中國(guó)產(chǎn)批文455個(gè)，遠(yuǎn)超去年水平。小分子研發(fā)質(zhì)量升級(jí)、生物藥研發(fā)爆發(fā)式發(fā)展，中藥研發(fā)持續(xù)萎縮。創(chuàng)新藥真正進(jìn)入加速期。

2008-2018年國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥獲批數(shù)量

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國(guó)家醫(yī)保談判：加快創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保支付體系，進(jìn)入醫(yī)保支付體系后，用藥可及性+合理臨床診療需求下，治療性品種延續(xù)強(qiáng)勢(shì)崛起態(tài)勢(shì)。

2018.10進(jìn)口/國(guó)產(chǎn)品種數(shù)量

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2018年Q1-3各藥物樣本及增速圖

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醫(yī)?；鹂偭?1、可及性（國(guó)家醫(yī)保目錄、省增補(bǔ)目錄、國(guó)家醫(yī)保談判目錄、基本藥物目錄）2、可支付性（DRGs、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、藥占比、耗占比）

2010-2017中國(guó)國(guó)家職工醫(yī)保體系收入與支出

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2010-2017中國(guó)國(guó)家居民醫(yī)保體系收入與支出

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中國(guó)整體醫(yī)療開支絕對(duì)金額仍然較低；2019年1月起由社保改為稅務(wù)部門征收的方式下，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保收入端可能會(huì)因?yàn)楹弦?guī)化迎來(lái)一輪增量；由于中國(guó)正在從投資驅(qū)動(dòng)的增長(zhǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)橄M(fèi)驅(qū)動(dòng)的增長(zhǎng)，這個(gè)過(guò)程中工資收入增長(zhǎng)持續(xù)高于GDP增長(zhǎng)是必需的，未來(lái)醫(yī)保收入端隨著社會(huì)工資收入穩(wěn)健上升而保持高于GDP增速的增長(zhǎng)仍具有確定性；城鄉(xiāng)居民慮醫(yī)保部分財(cái)政補(bǔ)貼為主，考慮2030健康規(guī)劃降低個(gè)人負(fù)擔(dān)比例目標(biāo)，財(cái)政補(bǔ)貼預(yù)計(jì)也將持續(xù)增加；OECD國(guó)家公共衛(wèi)生支出占GDP比例均大體穩(wěn)定在8%左右，中國(guó)當(dāng)前（政府+社會(huì)）為僅為4%。

OECD主要國(guó)家及中國(guó)公共和私人部門衛(wèi)生占支出占GDP比列

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2010-2018.10醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入圖

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2010-2018.10醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出圖

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全球醫(yī)保體系都面臨著健康醫(yī)療需求的無(wú)限性和資金與醫(yī)療資源的有限性的矛盾。中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)品升級(jí)換代只能依靠國(guó)內(nèi)龍頭企業(yè)創(chuàng)仿結(jié)合，瓶頸在企業(yè)而非醫(yī)生。海外仿制藥企業(yè)成長(zhǎng)外延占主導(dǎo)，國(guó)內(nèi)是優(yōu)勝劣汰內(nèi)生成長(zhǎng)為主。行政主導(dǎo)醫(yī)療體系對(duì)體系內(nèi)成本管控力量較強(qiáng)。

國(guó)內(nèi)此前醫(yī)保擴(kuò)容過(guò)程中仿制藥消費(fèi)金額成長(zhǎng)迅速。人均消費(fèi)金額已經(jīng)高于除美國(guó)外的主要?dú)W美國(guó)家水平。人均消費(fèi)過(guò)高既有結(jié)構(gòu)不合理，也有部分海外過(guò)專利期原研藥物在國(guó)內(nèi)價(jià)格過(guò)高的因素?？紤]到老齡化近在眼前，當(dāng)前調(diào)結(jié)構(gòu)迫在眉睫。

國(guó)家醫(yī)保局要求，各省要積極推動(dòng)和參與按DRGs付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作。

DRGs是醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容。2017年起，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。各地要選擇一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種付費(fèi)和國(guó)家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)試點(diǎn)，都是改革的“規(guī)定動(dòng)作”。

DRGs，即疾病診斷相關(guān)分組，根據(jù)患者的病歷，參照相關(guān)醫(yī)療分組要素(出院主要診斷、并發(fā)癥或合并癥、主要手術(shù)操作等)，按照ICD-10疾病診斷碼和ICD-9-CM手術(shù)操作碼，將臨床診斷操作和資源消耗情況相似的病例分為同一組，編制各相關(guān)組的編碼，確定各組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

在這一過(guò)程中，醫(yī)院節(jié)省的成本，可以作為盈余歸屬醫(yī)院。雖然都是“打包付費(fèi)”，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)積極性，但業(yè)界認(rèn)為，DRGs比單病種付費(fèi)的組合方式更加科學(xué)合理，而且DRGs也是國(guó)際認(rèn)可的支付方式。在此前試點(diǎn)中，也確實(shí)起到了較好的控制醫(yī)療費(fèi)用的作用。

據(jù)調(diào)查資料顯示，北醫(yī)三院、北大人民醫(yī)院等北京六家大型三甲醫(yī)院DRGs支付試點(diǎn)中，所選108個(gè)病組的醫(yī)療成本支出平均下降19%。

2017年醫(yī)保目錄調(diào)整后，部分明星重磅品種加入醫(yī)保，并且部分省市不納入藥占比考核，2017年當(dāng)年雖然產(chǎn)品價(jià)格下降較多，但是用量高速上升?？紤]到陸續(xù)招標(biāo)準(zhǔn)入等進(jìn)程適度滯后，2019年這些品種準(zhǔn)入后價(jià)格下降因素消失，有望獲得仿制藥、輔助用藥規(guī)模壓縮后的醫(yī)保結(jié)構(gòu)性紅利。

2017-2018年全國(guó)居民可支配收入

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醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買驅(qū)動(dòng)價(jià)值導(dǎo)向的產(chǎn)業(yè)：1、超適應(yīng)癥的輔助用藥，這消耗了大量醫(yī)保基金支出、降低了醫(yī)保支出的價(jià)值，壓縮了醫(yī)?；饘?duì)治療性用藥的購(gòu)買。2、高價(jià)的過(guò)專利期原研藥，消耗了大量醫(yī)保基金支出、降低了醫(yī)保支出的效率和價(jià)值，壓縮了醫(yī)?；饘?duì)通過(guò)質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的仿制藥的購(gòu)買。3、相對(duì)高價(jià)的國(guó)產(chǎn)仿制藥，降低了醫(yī)保支出的效率，在同等支出的前提下并沒有讓更多患者用上價(jià)格合理的仿制藥。

盡管中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生投入占GDP比重不低，但中國(guó)居民人均用藥量顯著低于其他發(fā)展中國(guó)家。

未來(lái)多重政策將扭轉(zhuǎn)這一扭曲的用藥結(jié)構(gòu)：1、啟動(dòng)4+7城市藥品集中采購(gòu)：利用仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的機(jī)遇，針對(duì)31個(gè)完成一致性評(píng)價(jià)或按照新4類獲批上市的仿制藥及原研藥品種，組織11個(gè)城市帶量采購(gòu)過(guò)專利期原研藥或國(guó)產(chǎn)仿制藥。2、啟動(dòng)抗癌藥醫(yī)保準(zhǔn)入專項(xiàng)談判：2018年醫(yī)保局啟動(dòng)抗癌藥醫(yī)保準(zhǔn)入專項(xiàng)談判（18個(gè)品種17個(gè)納入、平均降幅57%）。這不僅提高了國(guó)內(nèi)患者對(duì)抗癌藥及其他創(chuàng)新藥的可及性和可負(fù)擔(dān)性，同時(shí)也促進(jìn)醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)行；經(jīng)過(guò)2018年運(yùn)行，2017年納入醫(yī)保的大部分創(chuàng)新藥國(guó)內(nèi)銷量大幅上升、銷售額再創(chuàng)新高。

高質(zhì)量、創(chuàng)新、有臨床價(jià)值的醫(yī)療資源仍將獲得戰(zhàn)略重點(diǎn)購(gòu)買。在GDP和醫(yī)保基金收入增速穩(wěn)中有降、但居民對(duì)健康需求不斷提升的歷史背景下，未來(lái)醫(yī)?；饘那皫啄甑暮?jiǎn)單控費(fèi)壓縮支出增速，轉(zhuǎn)向調(diào)整優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)、加大戰(zhàn)略性購(gòu)買的行為模式。

本文采編：CY337

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